پارگی تاندون کشکک چگونه ایجاد میشود

آناتومی

 تاندون ها معمولاً بافت حد واسط بین عضله و استخوان هستند. به توسط آنها است که عضله نیروی خود را به استخوان اعمال کرده و موجب حرکت استخوان در محل مفصل میشود. تاندون کشکک Patellar tendon کمی فرق دارد. این تاندون در واقع دو استخوان را به هم متصل میکند. تاندون کشکک در زیر استخوان کشکک قرار دارد و آنرا به قسمت های بالایی درشت نی متصل میکند. برای اینکه متوجه این تفاوت شویم کمی توضیح بیشتر ضروری است.

عضله اصلی برای مستقیم کردن زانو عضله چهارسر ران Quadriceps است. این عضله در جلوی ران قرار دارد. در پایین ترین قسمت این عضله، تاندون چهارسر ران Quadriceps tendon آنرا به استخوان کشکک متصل میکند. استخوان کشکک هم به توسط تاندون کشکک به استخوان درشت نی متصل میشود. در واقع کشکک یک استخوان حد واسط بین تاندون چهارسر و تاندون کشکک است. بدین طریق عضله چهارسر راه طولانی تری را برای اتصال به استخوان برگزیده است و از طریق دو تاندون و یک استخوان کشکک در نهایت به استخوان هدف یعنی استخوانی که میخواهد حرکت دهد متصل میشود.

پارگی تاندون کشکک ممکن است کامل یا ناقص باشد. محل پارگی آن معمولاً در محل اتصال به کشکک است و حتی میتواند هنگام پاره شدن، تکه های کوچکی از استخوان کشکک را نیز با خود از جا بکند. اگر پارگی این تاندون در زمینه یک بیماری دیگر باشد معمولاً محل پارگی در وسط تاندون است. این پارگی بیشتر در افراد میانسال و آنها که درگیر فعالیت های ورزشی مثل دویدن و جهیدن هستند اتفاق میفتد.

علل پارگی تاندون کشکک

 مهمترین علل پارگی عبارتند از

آسیب

یک نیروی بسیار قوی موجب پارگی تاندون میشود. شایعترین آنها عبارتند از

• سقوط : و ضربه مستقیم به جلوی زانو و محل تاندون که موجب پارگی آن میشود. ممکن است بر اثر اصابت یک جسم تیز هم این تاندون پاره شود.

• جهیدن : بیشتر در موقعی است که فرد در حین جهش در حال فرود آمدن به زمین است. در این حال به ناگهان تاندون کشکک تحت کشش زیادی قرار گرفته و پاره میشود.

ضعف تاندون

تاندون ضعیف شده و نیروی مختصری موجب پارگی آن میشود. شرایطی که میتواند این تاندون را ضعیف کند عبارتند از :

• تاندنیت کشکک Patellar tendonitis : تاندنیت به معنای التهاب تاندون است. التهاب تاندون  کشکک در کسانی که زیاد میدوند یا ورزش های جهشی انجام میدهند بوجود میاید.

• بیماری های مزمن : مثل بیماریهای مزمن کلیوی، روماتیسم، دیابت، عفونت و ..

• دارو : استاده از داروهای حاوی کورتن و داروهای آنابولیزان که گاهی به نادرست در بدنسازی از آنها استفاده میشود.

جراحی

مثل تعویض مفصل زانو و یا بازسازی رباط صلیبی. در حین انجام این اعمال جراحی ممکن است به تاندون کشکک آسیب وارد شود.

منبع : ایران ارتوپدی

در رفتگی مکرر، مادرزادی و عادتی کشکک

دررفتگی مکرر کشکک Recurrent dislocation of patella به وضعیتی میگویند که در آن استخوان کشکک بیش از یک بار در برود. این بیماری در دختران شایعتر از پسران است.

استخوان کشکک در وضعیت آناتومیک خود در جلوی زانو با پایین ترین قسمت استخوان ران (کندیل های استخوان ران) مفصل میشود. در رفتگی کشکک وضعیتی است که در آن استخوان کشکک ار محل اصلی خود در جلوی کندیل های استخوان ران جابجا میشود.

نیمه دررفتگی وضعیتی است که در آن کشکک در محل اصلی خود منحرف شده ولی فورا به جای خود برمیگردد. در دررفتگی برگشتن کشکک به محل آناتومیک خود بصورت یک حرکت مستقل و جداگانه و معمولا با راست و مستقیم کردن زانو ایجاد میشود. این جاافتادن میتواند چند ثانیه و یا حتی چند ساعت بعد از دررفتگی باشد.

	استخوان کشکک به سمت خارج زانو در میرود

در رفتگی کشکک با در رفتگی زانو متفاوت است. دررفتگی زانو یک آسیب بسیار بزرگتر از در رفتگی کشکک بوده و در آن ارتباط آناتومیک استخوان درشت نی و ران به هم میخورد.

وقتی یک بار استخوان کشکک در میرود احتمال دررفتگی های بعدی آن بالا و حدود 50 درصد است. دو بار در رفتن استخوان کشکک احتمال دررفتگی بعدی را به 80-70 درصد افزایش میدهد.

در رفتگی مکرر کشکک در چه شرایطی ایجاد میشود

عوامل زیر شرایط را برای بروز ناپایداری استخوان کشکک در جلوی زانو و دررفتگی آن مساعد میکنند

• کم عمق بودن شیار بین کندیل های استخوان ران که استخوان کشکک بر روی آن قرار میگیرد

• بالا قرار گرفتن استخوان کشکک در جلوی زانو

• کوچک بودن استخوان کشکک

• شل بودن کلی لیگامان های بدن

• چرخش استخوان درشت نی به خارج یا تورشن تیبیا

• محل نامناسب توبروزیته تیبیا و در نتیجه نامناسب بودن محل اتصال تاندون کشک به بالای استخوان درشت نی

بعد از یک بار در رفتگی استخوان کشکک پرده بافتی که در سمت داخلی استخوان کشکک قرار داشته و به آن رتیناکولوم داخلی میگویند پاره میشود. در بسیاری اوقات این پرده بصورت مناسبی بهبود نیافته و شلی در آن بوجود میاید که زمینه را برای دررفتگی های بعد فراهم میکند. اولین در رفتگی کشکک ممکن است بر اثر ضربه شدیدی به زانو باشد ولی در رفتگی های بعدی با ضربات با شدت کمتری ایجاد میشوند.

                      زانوی سالم                   پارگی و شل شدن رتیناکولوم داخلی موجب ناپایداری کشکک میشود

علائم دررفتگی مکرر کشکک

دررفتگی استخوان کشکک در تصویر رادیولوژی

در بیماران با دررفتگی مکرر کشکک ممکن است سمت داخلی کشکک در لمس و فشار، دردناک باشد. وقتی پزشک با دست سعی میکند استخوان کشکک را به سمت خارج هل دهد بیمار احساس میکند کشکک در حال دررفتن است و مانع از ادامه معاینه پزشک میشود. این را تست وحشت Apprehension test میگویند. در رادیوگرافی جابجایی استخوان کشکک در شیار پایین استخوان ران دیده میشود.

درمان دررفتگی مکرر کشکک

اولین قدم در درمان این بیماری درمان غیر جراحی است و اساس این درمان تقویت عضلات چهارسر ران بخصوص قسمتی از آن است که در بالا و سمت داخل کشکک قرار داشته و به آن Vastus medialis obliqus یا VMO میگویند. نرمش های کششی ساختمان های خارج زانو هم قسمتی از این درمان هستند.
در صورتیکه اقدامات فوق موثر نبودند ممکن است نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد. انواع متفاوتی از اعمال جراحی برای درمان دررفتگی مکرر کشکک انجام میشود. بسته به وضعیت بیمار پزشک جراح بهترین نوع درمان را برای وی انتخاب میکند.

رایج ترین این درمان های جراحی عبارتند از :

• ایجاد شکاف هایی در بافت های سمت بیرونی کشکک تا این بافت ها شل تر شده و کمتر کشکک را به سمت خارج یعنی سمت دررفتگی بکشند

• تقویت بافت های سمت داخلی کشکک با جابجا کردن تاندون های همسترینگ

• پایین کشیدن استخوان کشکک با استئوتومی و جابجا کردن توبروزیته تیبیا به سمت پایین

• به سمت داخل متمایل کردن کشکک با استئوتومی و جابجا کردن توبروزیته تیبیا به سمت داخل

در رفتگی مادرزادی استخوان کشکک

در دررفتگی مادرزادی کشکک، این استخوان در موقع تولد در قسمت خارجی زانو قرار گرفته و معمولا کوچکتر از حالت عادی است. در حالت شدید، مفصل زانوی بچه در حالت خمیده قرار داشته و به راحتی صاف نمیشود. درمان این بیماری معمولا عمل جراحی است که در آن استخوان کشکک و عضله چهارسر به سمت داخل کشیده میشود.

دررفتگی عادتی کشکک

در این بیماری هر وقت بیمار زانوی خود را خم میکند کشکک در میرود و با صاف و مستقیم کردن زانو کشکک مجددا به سر جای خود برمیگردد.

منبع : ایران ارتوپدی

دررفتگی مکرر کشکک چگونه ایجاد میشود.

آناتومی

 استخوان کشکک در جلوی زانو قرار دارد. در پشت این استخوان پایین ترین قسمت استخوان ران آن را حمایت میکند. پس کشکک با استخوان ران مفصل میشود. سطح پشتی کشکک پوشیده از غضروف است. سطج جلویی قسمت پایینی استخوان ران هم پوشیده از غضروف بوده و ایندو با هم تماس داشته و مفصلی را به نام مفصل پاتلوفمورال Patellofemoral میسازند.

 سطح جلویی قسمت پایینی استخوان ران به شکل یک شیار پهن است که استخوان کشکک میتواند در آن به راحتی به طرف بالا و پایین حرکت کند. تا وقتی کشکک در این شیار است کارکرد مناسبی داشته و شما میتوانید به راحتی راه رفته، بدوید، بنشینید، بایستید و زانویتان را حرکت دهید. مشکل از زمانی آغاز میشود که کشکک از این شیار خارج میشود.

جابجایی کشکک به طرف خارج

علل ناپایداری کشکک

وقتی عضله چهارسر که به کشکک متصل است منقبض میشود کشکک را در شیاری که بستر آن است و در آن قرار گرفته به بالا میکشد. با بالا آمدن کشکک زانو هم به حالت مستقیم قرار میگیرد. بعضی از عوامل میتوانند شرایطی را ایجاد کنند که کشکک در حین حرکت در شیار خود به راحتی به طرفین هم حرکت کرده و احتمالا دچار دررفتگی شود. مهمترین این عوامل عبارتند از

• در بعضی افراد این شیار از عمق کافی برخوردار نیست و کشکک ممکن است به راحتی به چپ یا راست بلغزد و از جای خود خارج شود.
• کم بودن ارتفاع کندیل خارجی استخوان ران
• والگوس زانو یا ژنو واروم یا زانوی پرانتزی - به این معنی که ساق نسبت به ران از خط محوری وسط بدن دور شده باشد
• بلند بودن تاندون کشکک و بالا قرار گرفتن استخوان کشکک در شیار زیر خود
• چرخش غیر طبیعی استخوان درشت نی به طرف خارج
• اتصال غیر طبیعی تاندون کشکک به توبرکل تیبیا
• کوچک بودن استخوان کشکک
• عدم تعادل در عضلات چهارسر ران
• شلی رباط ها

وقتی کشکک برای اولین بار در میرود بافت پرده مانندی که در سمت داخل کشکک قرار داشته و واستوس مدیالس را از سمت داخل به کشکک متصل میکند (رتیناکولوم داخلی) پاره میشود. بعد از جااندازی کشکک این بافت خودبخود ترمیم میشود ولی معمولا این ترمیم ناقص بوده و رتیناکولوم شل باقی میماند. این شلی موجب میشود در آینده کشکک ناپایدار شده و با نیروهای کمتری هم دچار دررفتگی مکرر شود. با هر بار دررفتگی کشکک غضروف آن صدمه دیده و این روند در دراز مدت میتواند موجب استئوآرتریت یا ساییدگی مفصل بین کشکک و ران یا مفصل پاتلوفمورال شود.

علائم ناپایداری کشکک

این بیماری در دختران بیشتر از پسران دیده میشود. در این بیماری کشکک به راحتی به یک طرف جابجا میشود. در حین راه رفتن زانو میگیرد. جلوی زانو دردناک است و این درد با فعالیت بیشتر میشود. نشستن دردناک است. زانو خشکی دارد. زانو در حین حرکت صدا میدهد و گاهی متورم میشود. در رادیوگرافی ممکن است بالا بودن کشکک و یا کم بودن ارتفاع کندیل خارجی ران دیده شود. در رادیوگرافی خاصی که از زانو به عمل میاید و به آن نمای کشکک Patellar view میگویند ممکن است انحراف کشک به یک سمت دیده شود.

جابجا شدن کشکک در شیار زانو به سمت خارج در زانوی راست                                         زانوی چپ طبیعی است (نمای کشکک)

تشخیص

 با معاینه و استفاده از رادیوگرافی ساده و سی تی اسکن امکانپذیر است. در حین معاینه وقتی پزشک میخواهد با انگشت کشکک را به سمت خارج هل بدهد بیمار از دررفتگی کشکک میترسد و مانع این معاینه میشود. به این معاینه تست وحشت Apprehension test میگویند.

درمان ناپایداری کشکک

 اگر کشکک از جای خود خارج شده است پزشک ارتوپد سعی در جااندازی آن میکند. ممکن است کشکک جابجا شده بطور خودبخودی جا بیفتد. در حین این جابجا شدن، ممکن است غضروف و یا حتی استخوان سطح مفصلی بین کشکک و ران آسیب دیده و ایجاد درد کند.

ناپایداری کشکک اگر کم باشد درمان آن غیر جراحی است. با استفاده از نرمش های خاص و تقویت عضلات چهارسر سعی میشود پایداری کشکک در شیارش بیشتر شود. گاهی ار بریس های خاصی برای کمک به پایداری کشکک در محل خود استفاده میشود.

بریس زانو

اگر این ناپایداری شدید باشد ممکن است نیاز به عمل جراحی پیدا شود. در این اعمال جراحی معمولاً با سفت کردن قسمتی از تاندون های حمایت کننده کشکک و یا با شل کردن تعدادی دیگر سعی میشود مسیر حرکت تاندون در شیار به حالت طبیعی نزدیک شود.

منبع : ایران ارتوپدی

در رفتگی استخوان کشکک

در رفتگی کشکک معمولا به علت ضربه مستقیم به این استخوان ایجاد میشود. این در رفتگی معمولا وقتی ایجاد میشود که زانو در حالت خم شده قرار گرفته است. بر اثر ضربه معمولا کشکک به طرف خارج در میرود. در بسیاری موارد در رفتگی کشکک قبل از مراجعه بیمار به پزشک خودبخود جا میفتد.

علائم در رفتگی استخوان کشکک

در این بیماران وقتی به زانو نگاه میکنیم استخوان کشکک را در جای اصلی خود در جلوی زانو نمیبینیم. کشکک در این بیماران به سمت بیرون جابجا شده است. ممکن است زانو متورم شده و در آن خون جمع شده باشد. کناره داخلی زانو حساس بوده و لمس آن ممکن است دردناک باشد. بیمار نمیتواند زانوی خود را حرکت دهد و در برابر هر گونه اقدام پزشک برای حرکت دادن زانو هم مقاومت میکند.

رادیوگرافی طبیعی کشکک	در رفتگی کشکک

                           

درمان در رفتگی کشکک

برای جااندازی پزشک معالج به قسمت خارجی کشکک فشار آورده و آنرا به سمت داخل هل میدهد. جااندازی معمولا نیازی به بیهوشی یا بیحسی ندارد. پس از جااندازی درد بیمار از بین رفته و وی میتواند زانو را خم و راست کند. بعد از جااندازی، زانو به توسط گچ بلند اندام تحتانی بمدت یک ماه بیحرکت میشود. در این مدت بیمار باید مرتبا انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر را انجام دهد تا این عضله دچار ضعف نشود. پس از خروج گچ انجام نرمش ها برای بدست آوردن دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات انجام میشود.

در رفتگی کشکک به سمت خارجی زانو

 در بعضی بیماران ممکن است در رفتگی کشکک بعدا عود کند. این بیماران ممکن است بار ها بدنبال ضربات خفیف به زانو دچار دررفتگی مکرر شوند. این وضعیت معمولا به علت شل بودن بافت های نگهدارنده کشکک ایجاد شده و نیاز به عمل جراحی دارد.

منبع : ایران ارتوپدی

شکستگی استخوان کشکک در مفصل زانو - درمان

استخوان کشکک در جلوی زانو قرار داشته و گاهی اوقات بر اثر ضربه مستقیم مانند زمین خوردن و یا در اثر انقباض شدید عضله چهار سر ران دچار شکستگی میشود.

درمان شکستگی های کشکک ممکن است با استفاده از روش های غیر جراحی و یا جراحی انجام شود.

در صورتیکه قطعات شکسته شده بدون جابجایی باشند درمان غیر جراحی است. به این صورت که پزشک معالج ابتدا خون داخل زانو را با سرنگ خارج کرده و سپس با استفاده از گچ بلند اندام تحتانی، زانو را یک و نیم ماه در حالت راست و مستقیم نگه داشته تا استخوان های شکسته شده فرصت جوش خوردن داشته باشند. در این مدت بیمار باید با انجام انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر آن را قوی نگه دارد و برای راه رفتن از عصای زیر بغل استفاده کند.

اگر قطعات شکسته شده از هم جدا شده باشند بیمار نیاز به عمل جراحی جا اندازی باز دارد به این معنی که پزشک جراح ارتوپد در اطاق عمل پوست را برش میدهد و در زیر آن استخوان شکسته شده کشکک نمایان میشود. جراح سپس قطعات شکسته شده را با ابزارهای بخصوصی در کنار یکدیگر قرار داده و سپس به توسط پین و سیم های فولادی آنها را در کنار یکدیگر محکم میکند.

گاهی اوقات استخوان در محل اتصال به تاندون های بالا و یا پایین خود دچار شکستگی خرد شده و چند تکه میشود. در این حال ممکن است پزشک معالج تکه های خرد شده را پرت داده و تاندون را به قسمت باقیمانده کشکک متصل کند.
گاهی وسط کشکک بشدت خرد شده است. در این حالات جراح ممکن است این قطعات ریز و خرد شده را پرت داده و دو قطعه بزرگ و عمده بالا و پایین را به یکدیگر متصل کند.
بندرت در شکستگی های بسیار خرد شده کل کشکک، پزشک ارتوپد مجبور میشود تمام قطعات خرد شده یعنی تمام کشکک را پرت داده و تاندون های چهارسر در بالا را به تاندون کشکک در پایین متصل کند.

جااندازی باز و فیکس کردن قطعات شکسته شده کشکک با پین و وایر

بازپروری شکستگی کشکک

درمان شکستگی کشکک چه با عمل جراحی و چه بدون آن باشد زانو باید تا مدتی در حالت صاف و بدون حرکت باقی بماند. این بیحرکتی بعد از چند هفته موجب خشکی مفصل زانو و ضعیف شدن عضلات ران بخصوص عضله چهارسر میشود. بنابراین بسیار مهم است که بعد از این مدت بیحرکتی، بیمار تحت نظر پزشک معالج و یک فیزیوتراپ نرمش های بخصوصی را برای بدست آوردن مجدد دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات ران انجام دهد وگرنه زانو ممکن است بصورت دائمی دچار خشکی شود. بیمار چه عمل شده باشد و چه درمان وی بدون جراحی صورت گیرد باید مدت خاصی با عصای زیر بغل راه برود که مدت و نحوه آن توسط پزشک معالج تعیین میشود.

عوارض شکستگی کشکک

 مهمترین آنها عبارتند از

ساییدگی و آرتروز مفصل : شکستگی کشکک معمولا به غضروفی که در سطح پشتی آن است آسیب میزند. این آسیب میتواند در دراز مدت ایجاد سائیدگی مفصل بکند بطوریکه حدود یک پنجم بیماران با شکستگی کشکک در دراز مدت دچار استئوآرتریت زانو میشوند.

ضعف عضله چهار سر : ضعف عضلات چهارسر ران هم از دیگر عوارض این شکستگی است. محدودیت حرکت زانو چه بصورت محدودیت در راست کردن و یا خم کردن زانو هم شایع است. البته این محدودیت ها معمولا آنقدر زیاد نیستند که ناتوان کننده باشند.

درد مزمن در جلو زانو : از دیگر عوارض این شکستگی ها بروز درد مزمن جلوی زانو است.

مراقبت های بعد از درمان

  بیمار باید مراقبت هایی را تا آخر عمر انجام دهد. وی نباید زانویش را کاملاً خم کند. به زبان دیگر نباید چمباتمه بزند. بالا رفتن از پله و نردبان هم برای این افراد فعالیت مناسبی نیست. معمولا نیاز میشود تا پین و سیم هایی که برای عمل جراحی بکار رفته اند بعد از یکی دو سال از زانوی بیمار خارج شوند.

منبع : ایران ارتوپدی