همانند سایر اختلالات طبی مزمن، رویکرد درمانی فیبرومیالژی نیز از یک سری اصول پایه‌ای تبعیت می‌کند که عبارتند از: ارزیابی جامع، آموزش، تعیین اهداف، درمان چندگانه شامل درمان‌های دارویی (مثل پره‌گابالین، دولوکستین و میلناسیپران [milnacipran]) و غیر دارویی (مثل فعالیت جسمی، رفتاردرمانی، بهداشت خواب و درمان شناختی)، و آموزش منظم همراه با پایش پیشرفت و پاسخ به درمان. مقاله مروری حاضر بر اساس این اصول پایه‌ای درمان به ارایه چارچوبی برای تدوین یک برنامه بیمارمحور جهت درمان فیبرومیالژی توسط ارایه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه می‌پردازد. این رویکرد درمانی نظام‌مند و همراه با آمادگی که برای استفاده در شرایط مراقبت‌های اولیه طراحی شده، از اصول مراقبت از خود (self- management) و آموزش مستمر بیمار حمایت می‌کند.
مقدمه
فیبرومیالژی یک اختلال درد منتشر مزمن است که بر اساس برآوردها 5%-2% از جمعیت بزرگسالان ایالات متحده و 5%-5/0% سایر جمعیت‌های غربی را گرفتار می‌کند. علاوه بر وجود درد منتشر برای مدت بیش از 3 ماه، مبتلایان به فیبرومیالژی غالبا خستگی، عدم رفع خستگی علی‌رغم خوابیدن، اختلال عملکرد شناختی، خشکی بدن و اختلال خلق را هم تجربه می‌کنند. با افزایش تشخیص فیبرومیالژی توسط متخصصان مراقبت سلامت و افزایش شناخت آن توسط بیماران، هرروزه افراد بیشتری به علت دردهای مزمن خود به پزشک مراجعه می‌کنند و این بیماری سبب ویزیت‌های مکرر می‌شود. این امر باعث شده که فیبرومیالژی به یک مشکل شایع در سطح مراقبت‌های اولیه و یک بار اقتصادی جدی بر دوش منابع مراقبت سلامت، تبدیل شود.
درمان مبتلایان به فیبرومیالژی در شرایط مراقبت‌های اولیه ممکن است به چند علت دشوار باشد. با آن‌که شواهد روزافزونی در مورد مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک زمینه‌ای دخیل در فیبرومیالژی به دست آمده، ممکن است پزشکان در انتقال این اطلاعات جدید به بیماران مشکل داشته باشند. همچنین، بسیاری از پزشکان معتقدند که شناسایی و تشخیص فیبرومیالژی برایشان دشوار است. نهایتا، گاهی چنین تصور می‌شود که درمان مبتلایان به فیبرومیالژی آسان نیست- خصوصا در شرایط مراقبت‌های اولیه که زمان و منابع برای رسیدگی به مشکلات پیچیده محدود است. این مطلب به چالش‌های مربوط به تشخیص و درمان فیبرومیالژی می‌پردازند. در مقاله حاضر، چارچوبی برای درمان موثر مبتلایان به فیبرومیالژی توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه به عنوان بخشی از یک رویکرد چندتخصصی ارایه می‌شود که هدف از آن، بهبود این موارد است: آموزش بیماران، کنترل علایم، وضعیت کلی سلامت، و پیامدهای بیماری. این چارچوب به رویکرد یکپارچه اتخاذشده در مراقبت درازمدت از سایر بیماریهای مزمن از قبیل دیابت، آسم و پرفشاری خون شباهت دارد.
چارچوبی برای درمان فیبرومیالژی
آموزش بیماران و توضیح فیبرومیالژی
همانند سایر بیماریهای مزمن نیازمند درمان مستمر، آموزش نقش مهمی در درمان فیبرومیالژی دارد و پس از گذاشتن تشخیص و در تمام طول مدت پیگیری، می‌تواند به عنوان جزئی از طرح درمانی ارایه شود. تایید تشخیص و توصیف نمای بالینی بیماری به خودی خود می‌تواند تاثیر مثبتی بر مبتلایان به فیبرومیالژی داشته باشد (خصوصا از منظر قطعی‌سازی تشخیص در ذهن بیمار و اعتمادبخشی به وی). در برخی از بیماران همین کار ساده می‌تواند رضایت فرد را نسبت به وضعیت سلامتش بهبود ببخشد. به علاوه، زمانی که پزشک در مورد فیبرومیالژی توضیح می‌دهد، بیمار می‌تواند احساس اطمینان کند؛ زیرا اکنون علتی برای علایمش پیدا کرده است. زمانی که تشخیص داده شد، خلاصه‌ای از پاتوفیزیولوژی، علایم، درمان و پیش‌آگهی فیبرومیالژی باید به بیمار گفته شود تا به درک و پذیرش بیمار و انجام مراقبت از خود توسط وی کمک شود. موارد ذیل نمونه‌هایی از سوالات شایع بیماران و پاسخ‌های محتمل به آنها با استفاده از عبارات قابل فهم توسط بیمار هستند.
فیبرومیالژی چیست؟
• بر اساس شواهد موجود، فیبرومیالژی نوعی بیماری است که در آن نحوه پردازش درد توسط دستگاه عصبی مرکزی تغییر می‌کند. بر اساس پژوهش‌ها، این تغییرات دستگاه عصبی مرکزی در فیبرومیالژی باعث می‌شود که پردازش پیام‌های درد به صورت غیر طبیعی صورت گیرد و در نتیجه درد تشدید شود. این قضیه درست مثل آن است که «وُلومِ درد» اشتباها در سطحی بالا تنظیم شده باشد. به عبارت دیگر، مبتلایان به فیبرومیالژی آستانه پایین‌تری برای احساس درد دارند و در نتیجه ممکن است با محرک‌های ضعیف‌تری دچار درد شوند.
• بسیاری از این تغییرات دستگاه عصبی مرکزی بر خواب، خلق و انرژی نیز تاثیر می‌گذارند. این امر به توضیح بعضی از علایم دیگر بیماری کمک می‌کند.
علت فیبرومیالژی چیست؟
• علل واقعی فیبرومیالژی به طور کامل شناخته نشده‌اند.
• شواهد موجود نشان می‌دهند که عوامل ژنتیکی و محیطی ممکن است باعث استعداد افراد نسبت به فیبرومیالژی شوند.
آیا فیبرومیالژی قابل علاج است؟
• فیبرومیالژی همانند سایر بیماریهای مزمن، قابل علاج نیست ولی علایم آن قابل کنترل است.
• درمان‌های جدیدی برای فیبرومیالژی وجود دارد و برای بهبود علایم و کارکرد مبتلایان به نحوی که بتوانند اکثر فعالیت‌های مهم یا لذت‌بخش قبلی خود را انجام دهند، کارهای زیادی می‌توان انجام داد.
فیبرومیالژی چگونه درمان می‌شود؟
• تمام علایم فیبرومیالژی را فقط با یک نوع درمان نمی‌شود برطرف کرد.
• فیبرومیالژی معمولا با ترکیبی از رویکردها از جمله دارو، فعالیت جسمی و ورزش، بهداشت خواب و درمان رفتاری- شناختی (CBT) درمان می‌شود.
• درمان این بیماری مستلزم آن است که خود بیماران هم مشارکت فعالی در مراقبت از خود داشته باشند.
در درمانگاه‌های شلوغ اغلب زمان محدودی برای آموزش بیماران وجود دارد لذا برنامه‌ریزی و استفاده مناسب از منابع موجود برای این منظور حایز اهمیت است. نمونه‌هایی از منابع آموزشی به صورت کتاب، در اینترنت یا در جامعه عبارتند از: «کنترل درد پیش از آن که شما را کنترل کند»(1) نوشته مارگرت کودیل (Caudill) (ویرایش سوم، 2009)؛ «کتاب کمکی فیبرومیالژی»(2) نوشته فرانسن (Fransen) و راسل (1996)؛ «راهنمای زندگی با درد»(3)نوشته ترک (Turk) و وینتر (2006)؛ پایگاه‌های اینترنتی با حمایت صنایع داروسازی(4)؛ و پایگاه‌های اینترنتی حمایت از بیماران(5).
ترتیب دادن سخنرانی‌هایی برای گروه‌های کوچک مبتلایان به فیبرومیالژی و خانواده‌های آنان و استفاده از سایر کارکنان بالینی برای ارایه آموزش‌های تکمیلی، جزء روش‌های کارا برای اطلاع‌رسانی در مورد فیبرومیالژی هستند. اصلاح انتظارات در همان ابتدای سیر درمان جزء مواردی است که در آموزش‌ها باید به آن پرداخته شود. مشخص کردن انتظارات پایه‌ای درباره چگونگی همکاری پزشک و بیمار می‌تواند به ایجاد یک مشارکت کارا و مولد کمک کند و احتمال ناامیدی بیمار را به حداقل برساند. صحبت کردن در مورد مسائل زیر می‌تواند مفید واقع شود:
• فواصل بین ویزیت‌ها چقدر خواهد بود؟ در اوایل درمان شاید مناسب باشد که مبتلایان به فیبرومیالژی به فواصل کمتری ویزیت شوند تا علاوه بر درمان‌های دارویی درمان‌های غیر دارویی نیز شروع شوند و بر نقش مهم درمان چندگانه تاکید گردد. فاصله کمتر ویزیت‌ها باعث می‌شود که پزشک بتواند عوارض جانبی زودهنگام را کنترل کند و مشارکت بیمار را در تمامی درمان‌ها بهبود ببخشد.
• برای هر ویزیت چه مقدار وقت در نظر گرفته می‌شود؟
• اهداف درمان چگونه اولویت‌بندی می‌شوند؟ مهم است که در مورد لزوم اتخاذ رویکرد مرحله به مرحله (به جای سعی در حل همزمان تمامی مشکلات) صحبت شود.
• پیامدهای مورد انتظار از درمان و پیش‌آگهی طولانی‌مدت فیبرومیالژی کدامند؟ آگاهی دادن به بیماران در مورد محدودیت‌ها و منافع بالقوه درمان، مفید خواهد بود. به عنوان مثال، داروها می‌توانند به کاهش علایم کمک کنند ولی نمی‌توانند همه مشکلات را به طور کامل از بین ببرند. با این حال، کاهش علایم به بیمار این امکان را می‌دهد که به درمان‌های غیردارویی از قبیل ورزش بپردازد.
تعیین اهداف درمان
فیبرومیالژی همانند سایر بیماریهای مزمن تاثیر قابل ملاحظه‌ای بر حیطه‌های مختلف زندگی بیمار از جمله کار و فعالیت‌های روزمره می‌گذارد. لذا ارزیابی اثر فیبرومیالژی بر حیطه‌های مختلف زندگی فرد در بدو تشخیص حایز اهمیت است تا پس از آن در جلسات پیگیری به کمک بیمار بتوان رویکردی بیمارمحور را برای تعیین و اولویت‌بندی اهداف درمانی با تمرکز بر مختل‌ترین حیطه‌ها، تعیین کرد. چندین پرسش‌نامه و ابزار ارزیابی به منظور بررسی درد، کارکرد (جسمی، عاطفی، شناختی و اجتماعی) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در مبتلایان به فیبرومیالژی طراحی و رواسازی شده‌اند. استفاده از ابزارهای ارزیابی به منظور تعیین اهداف در بدو تشخیص باعث می‌شود که وضعیت «پایه» سلامت فرد جهت پیگیری پیشرفت درمان در اختیار باشد.
ابزارهایی که اختصاصا برای ارزیابی فیبرومیالژی طراحی شده‌اند عبارتند از پرسش‌نامه تاثیر فیبرومیالژی (FIQ) و ویرایش اخیرا اصلاح‌شده آن (FIQR). ابزار FIQR با استفاده از 21 پرسش نیازمند علامت زدن، به ارزیابی 3 حیطه (کارکرد، تاثیر کلی، و علایم) می‌پردازد و در کمتر از 2 دقیقه قابل پر کردن است. همچنین mVASFIQ بر اساس FIQ و ترکیب حیطه‌های آن با نمرات مقیاس‌های آنالوگ بصری، به ارزیابی 5 حیطه علایم می‌پردازد. در این ابزار از پرسش‌های 7 نمره‌ای استفاده می‌شود که برای کمی‌سازی علایم و پیامدهای درمان دارویی طراحی شده‌اند.
معیارهای تشخیصی سال 2010 کالج روماتولوژی آمریکا برای پیگیری پیشرفت فیبرومیالژی در طول زمان، از نمرات شدت علایم و شاخص درد منتشر برای تعیین نمرات کمّی قابل پیگیری در طی زمان استفاده می‌کنند ولی البته هنوز نیاز به رواسازی دارند. برخی پزشکان ممکن است شخصا ابزارهای دیگری را بر اساس مقیاس‌های رتبه‌بندی عددی یا مقیاس‌های آنالوگ بصری (10-0 سانتی‌متری یا 100-0 میلی‌متری) برای ارزیابی سریع و ساده علایم طراحی کرده باشند. این مقیاس‌ها قابل انطباق با حیطه‌های مختلف (مثل درد، کیفیت خواب یا خلق) هستند و می‌توانند یک نمره مشخص و قابل مقایسه را برای پیگیری علایم در اختیار پزشک قرار دهند. برای بیماران مهم است که علاوه بر اهداف مربوط به تغییرات علایم خاص از قبیل درد، بر اهداف قابل دسترسی از نظر بهبود «کارکرد» نیز تمرکز داشته باشند.
کلید درمان موثر بیمار توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه عبارت است از پژوهش، انتخاب و کاربرد مناسب‌ترین ابزارها برای هر بیمار و سپس مرور شفاف اهمیت این نتایج برای بیمار و برای درمان درازمدت فیبرومیالژی. یک طرح درمانی بیمارمحور با اهداف درمانی اولویت‌بندی‌شده را باید بر اساس این ارزیابی‌ها تدوین کرد. این اهداف باید بر اساس اولویت‌های بیمار تعیین شوند و مهم است که اختصاصی، واقع‌بینانه و قابل ارزیابی باشند. تعیین این اهداف درمانی در همان اوایل سیر درمان باعث ساختاریافتگی ویزیت‌های پیگیری می‌شود؛ همچنین اهداف را قابل حصول و پیشرفت درمان را قابل پیگیری می‌سازد.
استفاده از رویکرد درمان چندگانه
مشخصات فیبرومیالژی عبارتند از درد و تندرنس منتشر در کنار علایم همراه از قبیل خستگی، اختلال خواب، مشکلات شناختی و اختلالات خلق. بنابراین با یک درمان منفرد نمی‌توان تمامی این علایم را هدف گرفت. بر همین اساس، برای درمان فیبرومیالژی استفاده از یک طرح درمانی جامع چندگانه شامل تمامی این موارد توصیه می‌شود: 1) آموزش مستمر بیمار، 2) درمان دارویی، و 3) درمان‌های غیر دارویی (شکل 1). پزشکان مراقبت‌های اولیه باید ضمن کاربرد این اصول، مناسب‌ترین رژیم درمانی را به محض گذاشتن تشخیص شروع کنند ولی ادامه درمان را بر اساس تغییرات وضعیت سلامت بیمار پیش ببرند. همانند رویکرد درمانی در سایر بیماریهای مزمن، ممکن است برای مراقبت از بیمار به همکاری تعدادی از متخصصان مراقبت سلامت نیاز باشد و خود بیمار نیز باید مسوولیت مراقبت از خود و پایبندی به تمامی حیطه‌های درمان را بپذیرد. همانند سایر بیماریهای مزمن، درمان موثر فیبرومیالژی باید یک رویکرد بیمارمحور و مبتنی بر آمادگی قبلی باشد. به منظور حصول این امر، پزشکان باید شناسایی کاملی نسبت به بیمار، جامعه و گروه درمانگران داشته باشند (شکل 1).
«شناسایی بیمار» شامل پایش درازمدت فرد از نظر احتمال ناتوانی در استفاده از طرح درمانی توصیه‌شده یا گیج شدن وی در این طرح است. بخش عمده‌ای از درمان فیبرومیالژی به این بستگی دارد که بیماران چه کارهایی را انجام می‌دهند یا نمی‌دهند و این که بیرون از مطب پزشک، چه منابعی برای کمک به آنها وجود دارد. ممکن است موانعی باعث محدودیت دسترسی بیماران به درمان‌های غیر دارویی، درمانگران یا مراکز ورزشی شود. با این حال با «شناسایی جامعه» پزشکان می‌توانند گزینه‌های جایگزینی را پیدا کنند. به عنوان مثال، منابع موجود در جامعه از قبیل باشگاه‌های ورزشی یا CBT اینترنتی ممکن است جایگزینی برای مشاوره رودررو باشد. پزشکان مراقبت‌های اولیه با «شناسایی گروه درمانگران» به صورت ایده‌آل می‌توانند مراقبت ارایه‌شده توسط متخصصین مختلف را هماهنگ کنند و انجام مراقبت از خود به صورت مستمر را تشویق و تقویت نمایند.
آموزش مستمر
آموزش مستمر پس از رسیدن به تشخیص، یکی از اهداف کلیدی این چارچوب درمانی است. به عنوان بخشی از این آموزش مستمر، اهمیت پایبندی به تمامی حیطه‌های برنامه درمانی باید مورد تاکید قرار گیرد و به موارد عدم پایبندی به درمان‌های دارویی و غیر دارویی باید رسیدگی شود (خصوصا در مورد داروهایی که اثر ثابت و قابل توجهی بر علایم نداشته‌اند). مولفین این مقاله اتخاذ یک رویکرد «شروع با دوز کم و پیشرفت آهسته» را هم برای درمان دارویی و هم برای برنامه ورزشی توصیه می‌کنند تا عوارض جانبی محدود شود و پایبندی به رژیم درمانی تضمین گردد.
درمان‌های دارویی
اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) 3 داروی پره‌گابالین، دولوکستین و میلناسیپران را برای درمان فیبرومیالژی تایید کرده است. این داروها با مکانیسم‌های مختلفی بر انتقال پیام از طریق مسیرهای مرکزی حس‌های آزارنده، تاثیر می‌گذارند. تایید این داروها باعث شد که فیبرومیالژی به عنوان یک بیماری واقعی و قابل درمان پذیرفته شود. همان‌طور که پیش از این ذکر شد، هنگام شروع هرگونه درمان ابتدا باید انتظارات بیماران و خانواده‌ها را اصلاح کرد و ذکر نمود که این داروها قادر به علاج بیماری زمینه‌ای نیستند ولی می‌توانند علایم و کارکرد را بهبود ببخشند.
پره‌گابالین یک لیگاند کانال کلسیم آلفا- 2- دلتا است ولی دولوکستین و میلناسیپران مهارکننده بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین هستند (جدول 1). تصور می‌شود که بخشی از عملکرد لیگاندهای کانال کلسیم آلفا- 2- دلتا از طریق کاهش فعالیت ناقل‌های عصبی تحریکی (مثل گلوتامات) باشد در حالی که بخش عمده اثر مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین از طریق افزایش فعالیت مسیرهای نزولی مهارگر درد صورت می‌گیرد. کارآمدی این داروها برای تخفیف علایم مبتلایان به فیبرومیالژی در مطالعات دارای طراحی اختصاصی ثابت شده است. داروهای دیگری از قبیل ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای (مثل آمی‌تریپتیلین و سیکلوبنزاپرین)، گاباپنتین، ترامادول، فلوکستین و اکسیبات (oxybate) سدیم نیز برای درمان علامتی فیبرومیالژی به کار می‌روند و کارآمدی آنها در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار نشان داده شده است. هیچ‌یک از این داروها توسط FDA اختصاصا برای کاربرد در درمان فیبرومیالژی تایید نشده‌اند ولی به دلیل هزینه پایین‌تر انواع ژنریک آنها، در صورت عدم توانایی مالی بیماران برای تهیه داروهای تاییدشده توسط FDA، از سوی بعضی پزشکان تجویز می‌شوند. مبتلایان به فیبرومیالژی همچنین ممکن است برای کنترل درد از سایر مسکن‌ها از قبیل داروهای ضد التهاب غیر استروییدی (NSAIDs) و اپیوییدها استفاده کنند ولی کارآمدی این داروها در کارآزمایی‌های مربوط به فیبرومیالژی تایید نشده است. به عنوان بخشی از فرایند «شناسایی بیمار»، پزشکان باید مناسب‌ترین درمان را برای هر بیمار بر اساس سوابق بالینی و تظاهرات وی، توصیه کنند. جزئیات بیشتر درباره رویکرد گام به گام برای انتخاب داروها در فیبرومیالژی را در منابع دیگر می‌توان مطالعه کرد(6).
درمان‌های غیر دارویی
در مبتلایان به فیبرومیالژی چندین رویکرد غیر دارویی در کاهش درد و بهبود کارکرد مفید بوده‌اند (جدول 1). توصیه مولفان این مقاله آن است که رویکردهای غیر دارویی گنجانده‌شده در طرح کلی درمان، به عنوان «نسخه» برای بیمار نوشته شوند تا برابری اهمیت آنها با درمان دارویی مشخص گردد. رویکردهای غیر دارویی که کارآمدی آنها در کارآزمایی‌های بالینی به اثبات رسیده، عبارتند از: ورزش، بهداشت خواب، بعضی انواع CBT از جمله CBT اینترنتی، و آموزش مستمر بیمار. به علاوه، سایر رویکردهای غیر دارویی از قبیل یوگا، ماساژ و سایر انواع فیزیوتراپی را می‌توان مد نظر قرار داد ولی برای ارزیابی بیشتر کارآمدی آنها در فیبرومیالژی به مطالعات بیشتری نیاز است. اتخاذ یک رویکرد یکپارچه اهمیت کلیدی دارد و بر اهمیت مراقبت از خود نیز باید تاکید شود. به عنوان مثال در یک مطالعه، منافع ورزش در صورت ترکیب با یک برنامه هدفمند مراقبت از خود (دوره خودیاری بنیاد آرتریت برای فیبرومیالژی) تقویت شده است. مبنای یک برنامه هدایت‌شدة مراقبت از خود باید شامل این موارد باشد: تامین مطالبی که تکنیک‌های پایه‌ای مراقبت از خود را به منظور انجام کارهای روزمره و کنترل علایم ترویج کنند؛ و نیز راه‌هایی برای گنجاندن فعالیت‌های مفید و نشاط‌آور در کارهای روزمره. مشارکت فعال اعضای خانواده و اطرافیان کلیدی بیمار را باید از همان ابتدای درمان برانگیخت- به ویژه در صورتی که علایم فیبرومیالژی باعث مشکلاتی در روابط بیمار با آنها شده باشد. در حقیقت، مشارکت اعضای خانواده در برنامه درمان می‌تواند به اثربخشی آن کمک کند. برای خود پزشک نیز مهم است که نسبت به اطلاع اطرافیان بیمار در مورد درمان‌های غیر دارویی اطمینان حاصل کند زیرا این افراد می‌توانند راهنمایی‌ها و توصیه‌های مناسبی به بیمار در زمینه مراقبت از خود ارایه دهند. این مشارکت به خصوص در مورد درمان‌هایی مثل CBT لازم است. اغلب در رسانه‌های عمومی طیف گسترده‌ای از رویکردهای درمانی مختلف را اشتباها تحت عنوان CBT معرفی می‌کنند ولی اجزای اصلی CBT عبارتند از: حل مساله، کنترل استرس، و کنترل فردی.
خواب ناکافی یک علامت شایع و مشکل‌آفرین در فیبرومیالژی است و بهداشت خواب نیز زمینه‌ای است که امروزه توجه روزافزونی به آن می‌شود. در حقیقت اختلال در مرحله امواج آهسته خواب برای چند شب متوالی با کاهش آستانه درد، افزایش دردهای عضلانی- اسکلتی و خستگی همراهی دارد. این یافته، ارتباطات متقابل خواب و درد را نشان می‌دهد. راهبردهای رفتاری با هدف ارتقای بهداشت خواب (که بعضی از آنها در جدول 1 ذکر شده‌اند) می‌توانند در بهبود کیفیت خواب به افراد کمک کنند و در صورت کاربرد منظم می‌توانند به منافع اضافی از قبیل بهبود خلق و وضوح ذهنی و نیز کاهش درد و خستگی منجر شوند. ارایه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه همچنین باید احتمال وجود همزمان اختلالات خواب و ارجاع به متخصصین به منظور ارزیابی بیشتر را در نظر داشته باشند. همکاری با سایر متخصصان به منظور ارزیابی و درمان مبتلایان به فیبرومیالژی، جزئی از «شناسایی گروه درمانگران» است که در شکل 1 به آن اشاره شد.
پیگیری پیشرفت
فیبرومیالژی سیر ثابتی ندارد و درد و سایر علایم آن در طول زمان دچار نوسان می‌شوند. با توجه به ماهیت پیچیده و مزمن فیبرومیالژی و تاثیر آن بر زندگی روزمره بیماران، مشخصا به پیگیری پیشرفت بیماری نیاز است. این امر به بیماران کمک می‌کند تا روی مراقبت از خودشان تمرکز کنند و خصوصا پس از یک دوره سلامت نامناسب یا شعله‌وری بیماری، به آنها انگیزه می‌دهد. در مورد بعضی از بیماریهای مزمن دستورالعمل‌هایی برای شناسایی متغیرهای نیازمند پیگیری در طی زمان وجود دارد. متاسفانه در حال حاضر چنین دستورالعمل‌هایی برای فیبرومیالژی در دست نیست. با این حال، چند پرسش‌نامه و ابزار ارزیابی موجود است (پیش از این در موردشان بحث شد) که می‌توانند- و باید- برای پیگیری پیشرفت بیماری به کار روند.
نتیجه‌گیری
در شرایط مراقبت‌های اولیه، در صورت همکاری با سایر متخصصان مراقبت سلامت و با یک رویکرد بیمارمحور، بسیاری از بیماریهای مزمن پیچیده به صورت موثری قابل درمان هستند. درمان مبتلایان به فیبرومیالژی در شرایط مراقبت‌های اولیه نیز باید به صورت مشابهی صورت گیرد- یعنی با اجرای یک چارچوب مراقبتی مزمن بر اساس اصول پایه‌ای آموزش، تعیین اهداف، درمان چندتخصصی، پایش روتین و ارزیابی پیامدها (با تاکید بر بهبود علایم، کارکرد جسمی و عاطفی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به طور کلی). پیگیری باید شامل تامین منابع اختصاصی برای کمک به آموزش بیماران و خانواده‌های آنها در جهت مراقبت از خود به اضافه انجام ارزیابی‌های مستمر به منظور پیگیری وضعیت بیماری باشد. چون هیچ رویکرد درمانی منفردی برای فیبرومیالژی وجود ندارد که بتواند تمامی علایم بیماری را هدف قرار دهد یا تمامی بیماران را بهبود ببخشد، واضح است که نیاز به یک رویکرد درمانی پویا و چندوجهی وجود دارد. با استفاده از این اصول، پزشکان مراقبت‌های اولیه می‌توانند با کمک سایر متخصصان مراقبت‌های سلامت و خود بیماران، یک گروه مراقبتی فعال را تشکیل دهند تا سلامت بیماران را بهبود بخشند و آلام آنها را تسکین دهند.
منبع: نوین پزشکی
Arnold LM, et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clinic Proceedings May 2012; 87: 488-96.
ترومبوز وریدهای عمقی زمانی رخ می‌دهد که لخته‌خون در وریدهای عمقی پاها شکل می‌گیرد و بدین ترتیب بازگشت جریان خون به قلب دچار اشکال می‌شود. این وضعیت منجر به تورم پاها و درد عضلات و ساق پاها می‌شود اگر چه گاهی هیچ علامتی ندارد...
آمبولی ریه زمانی رخ می‌دهد که لخته‌خون از عروقی که در آن شکل‌گرفته جدا شده و با عبور از سمت راست قلب عروق خونی داخل ریه گیر می‌افتد. این وضعیت ممکن است منجر به بروز علایمی مثل درد قفسه سینه، تنگی نفس یا سرفه و استفراغ خونی شود. در موارد شدید حتی ممکن است سبب روی هم خوابیدن آلوئول‌های داخل ریه و مرگ ناگهانی شود.
پروازهای طولانی مدت یا پروازهای متعدد در دوره کوتاه می‌تواند سبب ترومبوآمبولی وریدهای عمقی و آمبولی ریه شود. اما هر وضعیتی که سبب شود پاها به مدت طولانی در حال خمیده و بدون هیچ‌گونه حرکت فعالی قرار گیرد، می‌تواند موجب کاهش جریان خون در پاها شده و خطر تشکیل لخته خون را افزایش دهد.
سایر عواملی که می‌تواند خطر تشکیل لخته خون را افزایش دهد، شامل جراحی‌های اخیر، استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی یا هورمون‌درمانی، بارداری، سرطان و مشکلات قلبی و افزایش سن است. عوامل ژنتیکی ارثی نیز ممکن است نقش مهمی در بروز این مشکل داشته باشد.
پیشگیری
• استفاده از جوراب‌های فشاری مناسب در کاهش خطر تشکیل لخته مفید است.
• برای افراد در معرض خطر بالا، مثل کسانی که قبلا دوره‌هایی از ترمبوز را تجربه کرده‌اند، هپارین با وزن مولکولی پایین که توسط یک پزشک تجویز شده و توسط خود فرد به‌صورت زیرپوستی تزریق می‌شود، می‌تواند موثر باشد.
• بلند‌شدن مکرر و کمی راه رفتن در داخل هواپیما جریان خون را در پاها افزایش داده و ممکن است خطر ایجاد لخته را کاهش دهد اما این کار همیشه مفید و موثر نیست.
• ساده‌ترین روش پیشگیری شل و سفت کردن عضلات پاها هنگامی است که روی صندلی نشسته‌اید. بالا بردن متناوب نوک انگشتان پا و سپس بلندکردن پاشنه سبب افزایش جریان خون در وریدهای ساق پا می‌شود و خطر تشکیل لخته را کاهش می‌هد.
منبع: نوین پزشکی
بسیاری از باورها درباره چاقی مبتنی بر هیچ گونه شواهد علمی نیستند (تصورات) اما بعضی از این باورها حتی در تضاد با شواهد موجود قرار می‌گیرند (افسانه‌ها). انتشار این باورهای غیر علمی ممکن است باعث سیاستگذاری بر اساس اطلاعات ناکافی، توصیه‌های نادرست در زمینه‌های بالینی و سلامت عمومی، و اختصاص بی‌حاصل منابع پژوهشی شود و توجه‌ها را از اطلاعات مفید و مبتنی بر شواهد منحرف نماید...
از طریق جستجوی اینترنتی رسانه‌های همگانی و منابع علمی، افسانه‌ها و تصورات مرتبط با چاقی شناسایی، مرور و طبقه‌بندی شدند. همچنین حقایقی که به طور کامل توسط شواهد حمایت می‌شدند (با تاکید بر موارد دارای کاربرد عملی برای سلامت عمومی، سیاستگذاری‌ها و توصیه‌های بالینی)، مورد شناسایی قرار گرفتند.
جمعا 7 افسانه مرتبط با چاقی شناسایی شد که به این موارد مربوط می‌شدند: اثر تغییرات اندک ولی پایدار در دریافت یا مصرف انرژی، تعیین اهداف واقع‌بینانه برای کاهش وزن، کاهش سریع وزن، آمادگی برای کاهش وزن، زنگ‌های ورزش در مدارس، تغذیه با شیر مادر، و مصرف انرژی در حین فعالیت جنسی. همچنین 6 تصور شناسایی شد که عبارت بودند از: اثرات احتمالی مصرف منظم صبحانه، تجارب دوران خردسالی، خوردن میوه و سبزیجات، تغییرات دوره‌ای وزن، مصرف میان‌وعده، و تاثیر محیط سکونت. در نهایت، 9 حقیقت مبتنی بر شواهد نیز شناسایی شد که از منظر سلامت عمومی، سیاستگذاری یا توصیه‌های بالینی حایز اهمیت بودند.
باورهای غلط و غیر علمی در مورد چاقی هم در رسانه‌های همگانی و هم در منابع علمی به وفور یافت می‌شدند.
مقدمه
شکل‌گیری برخی باورهای عمیق درباره چاقی علی‌رغم فقدان شواهد علمی در حمایت از آنها، ظاهرا منبعث از این عوامل است: علایق هیجانی و بی‌منطق، تمایل به یافتن توجیهاتی برای پدیده‌های شناخته‌شده، و تفکر بر اساس تجارب روزمره. وقتی که عموم مردم، رسانه‌ها، نهادهای دولتی و حتی محافل علمی و دانشگاهی به این باورهای فاقد شواهد، عقیده داشته باشند حاصل کار چیزی جز سیاست‌گذاری‌های ناموثر، اختصاص بیهوده منابع، و توصیه‌های بی‌فایده یا خطرناک در حیطه‌های بالینی و سلامت عمومی نخواهد بود. در این مقاله برخی باورهای رایج در مورد چاقی که مورد تایید شواهد علمی نیستند مرور می‌شوند و در کنار آن برخی مفاهیم مفید و مبتنی بر شواهد در این زمینه نیز ارایه می‌گردند. تعریف این مقاله از «افسانه» باورهایی است که علی‌رغم تقابل با شواهد علمی قابل ملاحظه، همچنان درست انگاشته می‌شوند. «تصورات» هم باورهایی هستند که هنوز شواهد قاطعی در تایید یا رد آنها وجود ندارد. در مقابل، «حقایق» گزاره‌هایی هستند که به دلیل شواهد حمایت‌کننده کافی، می‌توان آنها را از نظر بالینی اثبات‌شده تلقی کرد.
افسانه‌ها
در این‌جا هفت افسانه در مورد چاقی به همراه شواهدی که علیه آنها وجود دارد، مورد بررسی قرار می‌گیرند (جدول 1).
تغییرات اندک ولی پایدار در دریافت یا مصرف انرژی
افسانه شماره 1: تغییرات اندک ولی پایدار در دریافت یا مصرف انرژی، در درازمدت باعث تغییرات وزنی قابل ملاحظه می‌شوند.
این پیش‌بینی که با ایجاد تغییرات کوچک ولی پایدار در سبک زندگی، تغییرات وزنی عمده به صورتی نامحدود قابل تجمیع هستند، در اصل به «قانون 3500 کیلوکالری» برمی‌گردد که نیم قرن پیش مطرح شد. بر اساس این قانون، شما هر وقت که بتوانید جمعا 3500 کیلوکالری را بسوزانید یا دریافت کنید، به اندازه یک پوند (450 گرم) از وزنتان کم یا به آن اضافه خواهد شد. الگوی اصلی این قانون از آزمایش‌های کوتاه‌مدت عمدتا روی مردان دارای رژیم‌های غذایی بسیار کم‌انرژی (کمتر از 800 کیلوکالری در روز) گرفته شده و کاربرد آن برای تغییرات اندک کالری در مدت طولانی، نتایجی متفاوت به دست می‌دهد. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که تفاوت‌های فردی بر پاسخ بدن به تغییرات دریافت یا مصرف انرژی تاثیر می‌گذارند و در نتیجه تغییراتی بسیار کمتر از «قانون 3500 کیلوکالری» ایجاد می‌شود. به عنوان مثال «قانون 3500 کیلوکالری» پیش‌بینی می‌کند که اگر فردی با پیاده‌روی به میزان 6/1 کیلومتر روزانه 100 کیلوکالری انرژی اضافی مصرف کند، طی یک دوره 5 ساله 7/22 کیلوگرم وزن از دست خواهد داد در حالی که میزان واقعی این کاهش وزن فقط در حدود 5/4 کیلوگرم است- تازه به این شرط که افزایشی جبرانی در دریافت کالری رخ ندهد زیرا وقتی که وزن فرد کم می‌شود، نیاز بدنش به انرژی هم کمتر خواهد شد [یعنی این فرد با کاهش تدریجی وزنش باید دریافت کالری‌اش را هم مدام کمتر و کمتر کند وگرنه همین 5/4 کیلوگرم کاهش وزن هم رخ نمی‌دهد].
اهداف واقع‌بینانه در مورد کاهش وزن
افسانه شماره 2: تعیین اهداف واقع‌بینانه برای کاهش وزن حایز اهمیت است زیرا در غیر این صورت، بیماران ناامید می‌شوند و وزن کمتری از دست می‌دهند.
این فرضیه معقول به نظر می‌رسد ولی داده‌های تجربی هیچ‌گونه همراهی منفی قطعی را بین اهداف بلندپروازانه و انجام کامل برنامه‌ها یا میزان کاهش وزن نشان نداده‌اند. در واقع چند مطالعه حاکی از آن هستند که گاهی داشتن اهداف بلندپروازانه‌تر باعث پیامدهای بهتر از نظر کاهش وزن می‌شود. به علاوه دو مطالعه نشان داده‌اند که مداخلات طراحی‌شده برای بهبود پیامدهای کاهش وزن از طریق تغییر اهداف غیر واقع‌بینانه، باعث واقع‌بینانه‌تر شدن انتظارات بیماران شده‌اند ولی بهبودی از نظر کاهش وزن ایجاد نکرده‌اند.
میزان کاهش وزن
افسانه شماره 3: در مقایسه با کاهش وزن اندک و تدریجی، کاهش وزن زیاد و سریع با پیامدهای نامناسب از نظر حفظ وزن در درازمدت همراه است.
در کارآزمایی‌های انجام‌شده روی کاهش وزن، هرچه کاهش وزن اولیه بیشتر و سریع‌تر بوده، وزن فرد در پایان دوره پیگیری درازمدت هم کمتر بوده است. یک فرابررسی روی کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار که کاهش وزن سریع (به وسیله رژیم‌های غذایی بسیار کم‌انرژی) را با کاهش وزن آهسته‌تر (به وسیله رژیم‌های غذایی کم‌انرژی یعنی 1200-800 کیلوکالری در روز) مقایسه کرده‌اند، در پایان پیگیری کوتاه‌مدت (کمتر از یک سال) به این نتیجه رسیده‌اند که اثر رژیم‌های بسیار کم‌انرژی به صورت معنی‌داری بیشتر است (1/16% کاهش وزن بدن در مقایسه با 7/9% در رژیم‌های کم‌انرژی) و در پایان پیگیری درازمدت (بیشتر یا مساوی یک سال) هم تفاوت معنی‌داری از نظر میزان کاهش وزن بین این دو نوع رژیم وجود ندارد. مشخص نیست که چرا بعضی از افراد چاق می‌توانند در همان ابتدا بیشتر از دیگران وزن کم کنند ولی به هر حال، توصیه به کاهش وزن آهسته ممکن است در موفقیت نهایی این افراد خلل ایجاد کند.
آمادگی برای رژیم گرفتن
افسانه شماره 4: ارزیابی آمادگی فرد برای تغییر یا همان آمادگی برای رژیم گرفتن، مهم است و به بیماران جویای کاهش وزن کمک می‌کند.
در بیمارانی که در برنامه‌های رفتاری کاهش وزن ثبت نام می‌کنند یا تحت جراحی ضد چاقی قرار می‌گیرند، آمادگی برای رژیم گرفتن پیش‌بینی‌کننده میزان کاهش وزن یا پایبندی به درمان نیست. تاکنون 5 کارآزمایی (شامل 3910 بیمار با میانه مدت 9 ماه برای هر مطالعه) به صورت اختصاصی به ارزیابی «آمادگی برای تغییر» (stages of change) (و نه اختصاصا آمادگی برای رژیم گرفتن) پرداخته‌اند. در این مطالعات متوسط کاهش وزن کمتر از یک کیلوگرم بوده و شواهد قاطعی مبنی بر کاهش وزن پایدار یافت نشده است [در مقایسه با مواردی که در آنها این آمادگی بررسی نگردیده]. توضیح این امر احتمالا ساده است: کسانی که به صورت داوطلبانه در برنامه‌های کاهش وزن شرکت می‌کنند، طبیعتا از یک آمادگی حداقلی برای شروع مداخلات رفتاری مورد نیاز برای کاهش وزن برخوردارند [و نیازی به ارزیابی آنها از این نظر نیست].
اهمیت زنگ‌های ورزش
افسانه شماره 5: زنگ‌های ورزش (physical education) به صورت‌های مختلفی که در جوامع رایج هستند، در پیشگیری یا کاهش چاقی کودکان نقش مهمی ایفا می‌کنند.
ثابت نشده که وجود زنگ‌های ورزش در مدارس- به صورت معمول و فعلی‌شان- میزان چاقی را کاهش دهد یا از آن پیشگیری کند. یافته‌های حاصل از سه مطالعه که به بررسی افزایش زنگ‌های ورزش پرداخته‌اند نشان می‌دهد که با این کار تعداد روزهای شرکت دانش‌آموزان در کلاس‌های ورزش بیشتر شده ولی تاثیر آن بر شاخص توده بدن (BMI) در گروه‌های سنی و جنسی مختلف متفاوت بوده است. دو فرابررسی نشان داده‌اند که حتی برنامه‌های ورزشی اختصاصی مبتنی بر مدرسه برای ترویج فعالیت جسمی، در کاهش BMI یا شیوع چاقی بی‌تاثیر بوده‌اند. یک سطح تقریبا مشخص از فعالیت جسمی وجود دارد (ترکیب مشخصی از تواتر، شدت و مدت) که می‌تواند در کاهش یا پیشگیری از چاقی موثر باشد. معلوم نیست که چنین سطحی از فعالیت در شرایط معمول مدارس امکان‌پذیر و قابل دستیابی باشد و وجود ارتباط دوز- پاسخ بین فعالیت جسمی و وزن هم به بررسی در کارآزمایی‌های بالینی نیاز دارد.
ارتباط شیر مادر و چاقی
افسانه شماره 6: تغذیه با شیر مادر از چاقی پیشگیری می‌کند.
گزارش سازمان جهانی بهداشت (WHO) بیان می‌دارد که افراد تغذیه‌شده با شیر مادر در شیرخوارگی، کمتر احتمال دارد که در مراحل بعدی زندگی خود دچار چاقی شوند و «نامحتمل است که این همراهی حاصل تورش انتشار (publication bias) یا عوامل مخدوش‌کننده باشد». با این حال، خود این سازمان با استفاده از آزمون اِگِر (Egger) و نمودارهای قیفی (funnel plots)، شواهد تورش انتشار را در منابع مورد استفاده خود یافته است. به علاوه، مطالعات دارای کنترل بهتر از نظر عوامل مخدوش‌کننده (مثلا مطالعاتی که وضعیت کودکان درون هر خانواده را مقایسه کرده‌اند) و نیز یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار روی بیش از 13 هزار کودک با مدت پیگیری بیش از 6 سال، شواهد قانع‌کننده‌ای را مبنی بر اثر تغذیه با شیر مادر بر چاقی پیدا نکرده‌اند. بر اساس این یافته‌ها حتی یکی از طرفداران قدیمی تغذیه با شیر مادر اذعان کرده که «دیگر به نظر نمی‌رسد که تغذیه یا عدم تغذیه با شیر مادر عامل مهمی در تعیین خطر چاقی باشد» ولی علی‌رغم شواهد موجود، وی همچنان این فرضیه را مطرح کرده که شاید اثر محافظتی خفیف شیر مادر علیه چاقی در مطالعات آینده اثبات شود. البته نباید فراموش کرد که تغذیه با شیر مادر منافع فراوان و مهم دیگری برای مادران و شیرخواران دارد و در نتیجه ترویج آن نباید فراموش شود.
فعالیت جنسی و صرف انرژی
افسانه شماره 7: یک نوبت فعالیت جنسی باعث سوزاندن 300-100 کالری برای هر یک از افراد شرکت‌کننده می‌شود.
میزان مصرف انرژی در فعالیت جنسی را می‌توان بر اساس شدت فعالیت بر حسب معادل‌های متابولیک (MET)، وزن بدن بر حسب کیلوگرم، و مدت صرف‌شده برای آن تخمین زد. به عنوان مثال یک مرد 70 کیلوگرمی با شدت فعالیت 3 معادل متابولیک، در هر دقیقه تقریبا 5/3 کیلوکالری (در هر ساعت 210 کیلوکالری) را برای تحریک و ارگاسم مصرف خواهد کرد. این مقدار مصرف انرژی مشابه پیاده‌روی با سرعت آهسته (تقریبا 4 کیلومتر در ساعت) است. با توجه به آن که مدت یک نوبت فعالیت جنسی به طور میانگین 6 دقیقه است، یک مرد در اوایل یا اواسط دهه 30 عمر، می‌تواند تقریبا 21 کیلوکالری را طی یک نوبت فعالیت جنسی مصرف کند. البته صرفا با تماشای تلویزیون، یک‌سوم این مقدار کالری مصرف می‌شود لذا منفعت اضافی حاصل از یک نوبت فعالیت جنسی از منظر صرف انرژی، فقط در حد 14 کیلوکالری خواهد بود.
تصورات
همان‌طور که شناسایی باورهای رایج تبدیل‌شده به افسانه برای نفی و عبور از آنها حایز اهمیت است، شناسایی «تصورات» نیز- که باورهایی بدون پایه علمی هستند- اهمیت دارد تا سعی شود که داده‌های متقنی مبنی بر تایید یا رد آنها فراهم شود. در مورد هر یک از این 6 تصور (جدول 2)، به جای تلاش برای تشریح جامع تمامی داده‌های مرتبط، صرفا به ذکر بهترین شواهد موجود اکتفا شده است.
ارزش صبحانه
تصور شماره 1: صرف وعده صبحانه به طور منظم (در مقایسه با حذف آن) از فرد در برابر چاقی محافظت می‌کند.
دو کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار که به بررسی پیامدهای خوردن یا حذف وعده صبحانه پرداخته‌اند، در کل نمونه‌های خود خود تاثیری را بر وزن افراد پیدا نکرده‌اند. با این حال یافته‌های یک مطالعه حاکی از آن است که اثر خوردن یا نخوردن صبحانه بر کاهش وزن، به عادات پایه‌ای افراد در صرف این وعده بستگی دارد.
ارتباط وزن با عادات خردسالی
تصور شماره 2: عادات تغذیه‌ای و ورزشی تاثیرگذار بر وزن در سراسر عمر، در سنین خردسالی آموخته می‌شوند.
به طور معمول، BMI هر فرد در طی زمان روی یک نمودار معین حرکت می‌کند (یعنی تمایل به این دارد که با افزایش سن در همان محدوده صدکی قبلی پیش برود). با این حال، مطالعات ژنتیکی طولی نشان می‌دهند که این خط سیر عمدتا تابعی از ژنوتیپ است، نه باقی ماندن آثار یادگیری‌های اولیه. البته تاکنون هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده شاهدداری هم انجام نشده که خلاف این تصور را اثبات کند.
ارزش میوه‌ها و سبزیجات
تصور شماره 3: صرف‌نظر از سایر تغییرات در رفتار یا محیط فرد، مصرف بیشتر میوه و سبزیجات باعث کاهش وزن یا اضافه‌وزن کمتر می‌شود.
درست است که مصرف میوه‌ها و سبزیجات منافعی برای سلامت دارد ولی در صورتی که هیچ تغییر رفتاری دیگری با افزایش مصرف میوه‌ها و سبزیجات همراه نشود، این کار ممکن است تاثیری بر وزن نداشته باشد یا حتی باعث افزایش وزن شود.
تغییرات دوره‌ای وزن و مرگومیر
تصور شماره 4: تغییرات دوره‌ای وزن (دوره‌های نامنظم رژیم گرفتن و نگرفتن) با افزایش مرگومیر همراه است.
مطالعات اپیدمیولوژیک مشاهده‌ای نشانگر همراهی بین ناپایداری وزن یا تغییرات دوره‌ای وزن با افزایش مرگومیر هستند ولی چنین یافته‌هایی احتمالا تحت تاثیر عامل مخدوش‌کننده‌ای به نام وضعیت سلامت فرد قرار گرفته‌اند. مطالعات روی مدل‌های حیوانی از این همراهی اپیدمیولوژیک حمایت نمی‌کنند.
ارتباط میان‌وعده‌ها با افزایش وزن
تصور شماره 5: مصرف میان‌وعده (اسنک) باعث افزایش وزن و چاقی می‌شود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار از این تصور حمایت نمی‌کنند. حتی مطالعات مشاهده‌ای نیز ارتباط پایداری را بین مصرف میان‌وعده با چاقی یا افزایش BMI نشان نمی‌دهند.
ارتباط محیط سکونت با چاقی
تصور شماره 6: محیط سکونت (مثلا وجود پارک در نزدیک محل زندگی) بر بروز و شیوع چاقی تاثیر دارد.
بر اساس یک مرور نظام‌مند، تقریبا تمامی مطالعات حاکی از همراهی بین خطر چاقی و عناصر محیط سکونت (مثل پارک، جاده یا نوع معماری) از نوع مشاهده‌ای بوده‌اند. به علاوه، این مطالعات مشاهده‌ای همراهی‌های پایداری را نشان نداده‌اند و لذا نمی‌توان نتیجه‌ای قطعی از آنها استخراج کرد.
حقایق
پروپوزال این پژوهش مبنی بر شیوع افسانه‌ها و تصورات در زمینه چاقی، به این معنا نیست که در این زمینه هیچ حقیقتی وجود ندارد. گزاره‌هایی هم هستند که به صورتی منطقی از صحت آنها اطمینان داریم. در جدول 3 فهرست 9 مورد از این حقایق به همراه کاربرد عملی آنها برای سلامت عمومی، سیاستگذاری یا توصیه‌های بالینی ذکر شده است. دو حقیقت اول، یک چارچوب کاری را برای مداخلات و روش‌های پیشگیرانه بنا می‌کنند. چهار حقیقت بعدی، بیشتر جنبه تجویزی دارند و ابزارهایی را برای سلامت عمومی فراهم می‌کنند. نهایتا، سه حقیقت آخر، برای شرایط بالینی مناسب هستند.
کاربردها
افسانه‌ها و تصورات در مورد چاقی شایع هستند. بعضی از این تصورات آزمودنی به نظر می‌رسند و بعضی از آنها را با طراحی‌های استاندارد مطالعات می‌توان به آزمون گذاشت (مثلا تاثیرات خوردن هرروزه صبحانه یا خوردن میوه‌ها و سبزیجات بیشتر یا تاثیر مصرف میان‌وعده). علی‌رغم تلاش‌های زیاد برای ترویج این ایده‌ها، به نظر می‌رسد که پژوهش در زمینه آنها اغلب به جمع‌آوری داده‌های مشاهده‌ای محدود بوده است. بسیاری از کارآزمایی‌های انجام‌شده یا در حال انجام در این حیطه‌ها، نتوانسته‌اند تاثیر مورد نظر را نشان دهند و نتایج آنها قاطع نیست.
بسیاری از افسانه‌ها و تصورات در مورد چاقی ناشی از عدم توجه به جنبه‌های مختلف تعادل انرژی- خصوصا جبران فیزیولوژیک تغییرات دریافت یا مصرف انرژی- هستند. برخی از این افسانه‌ها و تصورات تلویحا به این فرض تکیه می‌کنند که جبران فیزیولوژیک به کلی وجود ندارد (مثل قانون 3500 کیلوکالری) یا چندان مهم نیست (مثلا کاهش میان‌وعده‌ها به عنوان روشی برای کاهش وزن). در سایر موارد تلویحا فرض بر جبران بیش از حد گذاشته شده است (مثلا خوردن منظم و هرروزه صبحانه یا افزایش مصرف میوه‌ها و سبزیجات به عنوان روشی برای کاهش وزن). مدافعان سایر ایده‌های بی‌پایه به این نکته توجه نکرده‌اند که افراد حتی بدون انجام فعالیت مورد نظر آنها هم بالاخره مقداری انرژی مصرف می‌کنند (مثلا افسانه مربوط به افزایش فعالیت جنسی). به علاوه، همواره باید به نتایج حاصل از مطالعات درازمدت و تصادفی‌شده‌ای توجه کرد که سنجش وزن یا چربی بدن را به عنوان یک پیامد لحاظ کرده باشند. در نتیجه، بسیاری از داده‌های ارایه‌شده مملو از شواهد موردی و پراکنده هستند و به مردم گفته نمی‌شود که شواهد موجود در این زمینه قطعیت ندارند (مثلا در مورد خوردن منظم صبحانه). بعضی از این راهبردهای درمانی یا پیشگیرانه ممکن است فی‌نفسه خوب باشند (مثل افزایش مصرف میوه‌ها و سبزیجات) ولی به شرط آن‌که در قالب یک برنامه چندوجهی برای کاهش وزن لحاظ شوند. با این حال متاسفانه این رویکردها به نحوی معرفی می‌گردند که انگار به تنهایی و بدون داشتن یک برنامه مناسب کاهش وزن هم می‌توانند موثر باشند. باید توجه داشت که شواهد مربوط به مفید بودن یک درمان برای چاقی لزوما به این معنا نیست که استفاده از آن به عنوان یک رویکرد جمعیتی برای پیشگیری از چاقی هم مفید خواهد بود- و بر عکس.
دانسته‌ها و نادانسته‌ها
چرا انسان‌ها فکر می‌کنند یا ادعا می‌کنند که چیزی را می‌دانند در حالی که در واقع اطلاعی از آن ندارند؟ چندین تورش شناختی هست که باعث پافشاری ناخواسته افراد بر باورهای غلطشان می‌شود. ظاهرا در شرایطی که پوشش رسانه‌ای در مورد چاقی بسیار گسترده است، بسیاری از افراد بعضی افسانه‌ها را صرفا به این دلیل باور می‌کنند که مدام آنها را می‌شنوند (مثلا این که کاهش وزن سریع به بازگشت وزن منجر می‌گردد). ناهماهنگی شناختی (cognitive dissonance) هم باعث می‌شود که افراد علی‌رغم وجود شواهد مغایر، ایده‌هایی را که برایشان مهم است کنار نگذارند (مثلا این که تغذیه با شیر مادر جلوی چاقی کودکان را می‌گیرد). همچنین تورش تایید باعث می‌شود که وقتی چیزی به نظر بدیهی برسد، افراد آن را به صورت شهودی بپذیرند و دیگر در این مورد در پی اطلاعات بیشتری برنیایند (مثل ارزش اهداف واقع‌بینانه در کاهش وزن). به علاوه، در صورتی که افراد قدرت تمیز اطلاعات واقعی از جعلی را نداشته باشند، ممکن است به راحتی تحت تاثیر استدلال‌های قانع‌کننده ولی نادرست قرار بگیرند (و مثلا هر چیزی را که در یک کاتالوگ شیک ببینند، باور کنند).
خوشبختانه روش علمی و تفکر منطقی راه‌های را برای شناسایی اظهارات غلط (در کنار توجه به موارد عدم قطعیت) و افزایش دانش فراهم آورده‌اند. افراد هنگامی که با یک گزاره ادعاشده روبرو می‌شوند، می‌توانند اندکی درنگ کنند و بپرسند که «از کجا می‌شود حقیقت را در این مورد دانست؟» همین سوال ساده در بسیاری از موارد باعث می‌شود که نادرستی برخی باورها به سادگی معلوم گردد (مثلا سوزاندن 300 کیلوکالری با یک نوبت فعالیت جنسی). به علاوه، خیلی از اطلاعاتی که به ما ارایه می‌شود، حاصل روش‌های مطالعاتی نامناسب است- در حالی که انجام مطالعات قدرتمندتر (از جمله مطالعات نیمه‌تجربی و کارآزمایی‌های تصادفی‌شده واقعی) نیز در این حیطه‌ها امکان‌پذیر بوده است. حذف کجی‌ها و نادرستی‌ها از اطلاعاتی که ظاهرا با هدف حمایت از سلامت عمومی ارایه می‌شوند، باعث کاهش ترویج اطلاعات غلط خواهد شد.
آن دسته از افسانه‌ها و تصورات در مورد چاقی که در این مقاله مورد بررسی قرار گرفتند، فقط نمونه‌ای از باورهای بی‌پایة مورد پذیرش جامعه- اعم از دانشگاهیان، قانون‌گذاران، روزنامه‌نگاران و مردم عادی- هستند. حقایق دیگری نیز در مورد چاقی وجود دارند که تا حد زیادی می‌توانیم به آنها اطمینان کنیم؛ حقایقی که در شرایط امروز جوامع می‌توانند بسیار مفید باشند. در حین تلاش برای تولید دانسته‌های مفید بیشتر، ممکن است گاهی مجبور باشیم که موقتا از راهبردهای فرضی- ولی هنوز اثبات‌نشده- نیز با احتیاط استفاده کنیم. با این حال در بیان دانسته‌ها و ارزیابی دقیق راهبردهای اثبات‌نشده، جوامع علمی همواره باید شفافیت و صداقت خود را در قبال مردم حفظ کنند.
منبع:
Casazza K, et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. New England Journal of Medicine January 31, 2013; 368: 446-54.
جدول 1. هفت افسانه در مورد چاقی † | |
افسانه | مبنای این اشتباه |
• تغییرات اندک ولی پایدار در دریافت یا مصرف انرژی، در درازمدت باعث تغییرات وزنی قابل ملاحظه می‌شوند. | راهکارهای ملی سلامت در آمریکا و پایگاه‌های اینترنتی مشهور چنین تبلیغ می‌کنند که همه تغییرات کوچک ولی پایدار در سبک زندگی روزمره (مثلا پیاده‌روی برای مدت 20 دقیقه یا خوردن 2 عدد چیپس سیب‌زمینی اضافه) می‌توانند به صورت نامحدودی جمع شوند و به تغییرات وزنی قابل ملاحظه بینجامند. |
• تعیین اهداف واقع‌بینانه برای کاهش وزن حایز اهمیت است زیرا در غیر این صورت، بیماران ناامید می‌شوند و وزن کمتری از دست می‌دهند. | بر اساس نظریه تعیین هدف، تعیین اهداف غیر قابل دسترسی در عملکرد فرد اختلال ایجاد می‌کند و فرد را نسبت به انجام رفتارهایی در جهت رسیدن به آن اهداف دلسرد می‌سازد. تصور می‌شود که در درمان چاقی، ناهمخوانی بین کاهش وزن واقعی و کاهش وزن دلخواه، توانایی بیمار را در رسیدن به اهداف کاهش می‌دهد و ممکن است منجر به قطع رفتارهای لازم برای کاهش وزن شود. |
• در مقایسه با کاهش وزن اندک و تدریجی، کاهش وزن زیاد و سریع با پیامدهای نامناسب از نظر حفظ وزن در درازمدت همراه است. | این تفکر احتمالا بر اساس رژیم‌های بسیار کم‌انرژی (کمتر از 800 کیلوکالری در روز) و بدون کفایت تغذیه‌ای در دهه 1960 ایجاد شده است. پس از آن، این باور باقی مانده، در کتب مرجع و توصیه نهادهای سلامت تکرار گردیده و به عنوان یک قانون کلی توسط متخصصان رژیم‌درمانی پذیرفته شده است. |
• ارزیابی آمادگی برای تغییر یا همان آمادگی برای رژیم گرفتن، به بیماران جویای کاهش وزن کمک می‌کند. | بسیاری معتقدند که اگر خود فرد برای کاهش وزن احساس آمادگی بکند، تغییرات لازم در سبک زندگی را به احتمال بیشتری خواهد پذیرفت. |
• زنگ‌های ورزش مدارس به شکل فعلی، در پیشگیری یا کاهش چاقی کودکان نقش مهمی ایفا می‌کنند. | منافع فعالیت جسمی با مدت، تواتر و شدت کافی برای سلامت (از جمله کاهش بافت‌های چربی) کاملا اثبات شده است. |
• تغذیه با شیر مادر از چاقی پیشگیری می‌کند. | این اعتقاد که احتمال چاقی در کودکان تغذیه‌شده با شیر مادر کاهش می‌یابد، به بیش از یک قرن پیش مربوط است و همچنان جانانه از آن دفاع می‌شود. |
• یک نوبت فعالیت جنسی باعث سوزاندن 300-100 کالری برای هر یک از افراد شرکت‌کننده می‌شود. | بسیاری از منابع ذکر می‌کنند که در یک فعالیت جنسی معمول بین دو فرد بزرگسال، انرژی زیادی مصرف می‌شود. |
† منظور از «افسانه»، باورهایی است که علی‌رغم تضادشان با شواهد قابل توجه، همچنان صحیح پنداشته می‌شوند. فهرستی از مقالات علمی که این افسانه‌ها در آنها پذیرفته شده، در ضمیمه تکمیلی مقاله در نشانی nejm.org آمده است. | |
جدول 2. تصورات در مورد چاقی † | |
تصور | مبنای این اشتباه |
• صرف وعده صبحانه به طور منظم (در مقایسه با حذف آن) از فرد در برابر چاقی محافظت می‌کند. | تصور می‌شود که عدم صرف وعده صبحانه باعث می‌گردد تا فرد در ساعات بعدی روز بیشتر بخورد. |
• عادات تغذیه‌ای و ورزشی تاثیرگذار بر وزن در سراسر عمر، در سنین خردسالی آموخته می‌شوند. | شاخص‌های وزن به قد، عادات خوردن و ترجیحات مربوط به دوره خردسالی، با این شاخص‌ها و عادات و ترجیحات در آینده همبستگی دارند. |
صرف‌نظر از سایر تغییرات در رفتار یا محیط فرد، مصرف بیشتر میوه و سبزیجات باعث کاهش وزن یا اضافه‌وزن کمتر می‌شود. | تصور می‌شود که با خوردن میوه و سبزیجات بیشتر، فرد خودبه‌خود مقدار کمتری از سایر غذاها بخورد و کاهش کالری ناشی از این اقدام، بیشتر از افزایش کالری ناشی از مصرف بیشتر میوه و سبزیجات باشد. |
• تغییرات دوره‌ای وزن (دوره‌های نامنظم رژیم گرفتن و نگرفتن) با افزایش مرگومیر همراه است. | در مطالعات مشاهده‌ای میزان مرگومیر در افرادی که وزن ثابتی داشته‌اند کمتر از کسانی بوده که وزنشان مدام تغییر می‌کرده است. |
• مصرف میان‌وعده (اسنک) باعث افزایش وزن و چاقی می‌شود. | تصور می‌شود غذاهایی که به عنوان میان‌وعده مصرف شده‌اند باعث خوردن غذای کمتر در وعده اصلی نمی‌شوند (حداقل به مقداری که کالری‌های میان‌وعده را به طور کامل جبران کند) و این امر به افزایش وزن می‌انجامد. |
• محیط سکونت (مثلا از نظر وجود پارک در نزدیکی محل زندگی) بر بروز و شیوع چاقی تاثیر دارد. | وضعیت محیط اطراف محل سکونت فرد می‌تواند باعث تشویق یا مهار فعالیت جسمی شود و در نتیجه بر چاقی تاثیر داشته باشد. |
† منظور از «تصورات»، باورهای هنوز اثبات‌نشده‌ای است که به صورتی گسترده پذیرفته شده‌اند. فهرستی از مقالات علمی که اشاره ضمنی به این تصورات دارند در ضمیمه تکمیلی مقاله در نشانی nejm.org آمده است. | |
جدول 3. حقایقی در مورد چاقی † | |
حقایق | کاربردها |
• عوامل ژنتیکی نقش مهمی را در وزن فرد ایفا می‌کنند ولی وراثت یک سرنوشت غیر قابل تغییر نیست. محاسبات نشان می‌دهند که تغییرات محیطی متوسط می‌توانند به اندازه کارآمدترین درمان‌های دارویی موجود به کاهش وزن کمک کنند. | در صورتی که عوامل محیطی کلیدی شناسایی شوند و تاثیر موفقی روی آنها گذاشته شود، می‌توان چاقی را به صورتی معنی‌دار از نظر بالینی کاهش داد. |
• رژیم غذایی (یعنی کاهش کالری دریافتی) باعث کاهش وزن به صورتی بسیار موثر می‌شود ولی تلاش یا توصیه به استمرار یک رژیم غذایی عموما در درازمدت نتیجه مناسبی ندارد. | اغلب به این تفاوت آشکار توجه نمی‌شود و در نتیجه برداشت‌های غلطی در مورد درمان‌های احتمالی چاقی پیش می‌آید. توجه به این تفاوت به درک این نکته کمک می‌کند که کاهش انرژی در هر مداخله رژیمی لازم است و رویکردهایی مثل خوردن سبزیجات بیشتر یا مصرف منظم و هرروزه صبحانه احتمالا فقط در صورتی مفید هستند که با کاهش در میزان کلی دریافت انرژی همراه باشند. |
• صرف‌نظر از وزن بدن یا کاهش وزن، افزایش سطح فعالیت جسمی باعث بهبود سلامت می‌شود. | ورزش حتی در صورتی که به کاهش وزن منجر نشود، اثرات مخرب چاقی را بر سلامت فرد کاهش می‌دهد. |
• فعالیت جسمی یا ورزش به مقدار کافی، به حفظ وزن در درازمدت کمک می‌کند. | برنامه‌های فعالیت جسمی به خصوص برای کودکان مهم هستند ولی برای تاثیر فعالیت جسمی روی وزن فقط شرکت در چنین برنامه‌هایی کافی نیست و باید مقدار قابل ملاحظه‌ای از تحرک وجود داشته باشد. |
• ادامه شرایطی که باعث کاهش وزن شده‌اند، باعث حفظ این کاهش وزن نیز می‌شود. | چاقی را به بهترین وجه می‌توان به عنوان یک بیماری مزمن توصیف کرد؛ لذا حفظ کاهش وزن در درازمدت نیاز به درمان و کنترل مستمر دارد. |
• در مورد کودکان دچار اضافه‌وزن، برنامه‌هایی که مشارکت والدین و شرایط منزل را نیز لحاظ کنند، باعث حفظ وزن یا کاهش وزن بیشتر می‌شوند. | برنامه‌هایی که فقط در مدارس یا سایر مراکز خارج از خانه ارایه می‌شوند ممکن است راحت یا به مصلحت باشند اما برنامه‌هایی که مشارکت والدین را برانگیزند و در خانه نیز انجام شوند، احتمالا به پیامدهای بهتری منجر خواهند شد. |
• ارایه غذای آماده یا استفاده از فرآورده‌های جایگزین غذا باعث کاهش وزن بیشتر می‌شود. | در مقایسه با برنامه‌های کل‌گرایانه مبتنی بر مفاهیم تعادل و تنوع و میانه‌روی، برنامه‌ریزی و ساختاریافتگی بیشتر در مورد وعده‌های غذایی با کاهش وزن بیشتر همراه است. |
• بعضی از داروها می‌توانند به بیماران در حصول کاهش وزن معنی‌دار از نظر بالینی و حفظ این وزن کاهش‌یافته تا زمان مصرف دارو، کمک کنند. | علاوه بر آموزش چگونگی تغییر محیط و رفتارهای افراد برای پیشگیری از چاقی، می‌توان درمان‌های دارویی نسبتا موثری را نیز به افراد چاق پیشنهاد کرد. |
• در بیماران مناسب، جراحی باریاتریک (ضد چاقی) باعث کاهش وزن در درازمدت و کاهش بروز دیابت و مرگومیر می‌شود. | در افراد دچار چاقی شدید، جراحی باریاتریک می‌تواند یک درمان تغییردهنده زندگی- و گاهی حتی نجات‌دهنده زندگی- باشد. |
† این گزاره‌ها تحت عنوان «حقایق» طبقه‌بندی شده‌اند زیرا شواهد کافی برای تلقی اثبات تجربی آنها وجود دارد. | |
آرتروز زانو چیست؟
آرتروز زانو شایعترین بیماری مفصلی است. این بیماری به دلیل آسیب غضروف مفاصل ایجاد می‌شود (شکل مقابل) و بیشتر در افراد سالخورده، زنان، افراد مبتلا به اضافه وزن و کسانی دیده می‌شود که سابقه خانوادگی آرتروز زانو دارند.
علایم آن چیست؟
شایعترین علامت آرتروز زانو، درد مفصلی است. این درد معمولا در دست‌ها، پاها، زانوها یا ستون فقرات وجود دارد. اگر درد در دست‌ها حس شود، معمولا مفاصل انتهای شست درگیر شده است. در پاها درد معمولا در قاعده انگشت شست وجود دارد. این درد بعد از دوره‌های استراحت، مثل زمانی که بیمار صبح‌ها از خواب بیدار می‌شود، یا وقتی از روی صندلی بلند می‌شود، بیشتر است.
آرتروز زانو همچنین می‌تواند سبب محدودیت حرکتی شود چرا که موجب درد و سفتی مفاصل می‌شود. در این صورت انجام فعالیت‌های روزانه نظیر پیاده‌روی روی سطح صاف یا باز کردن درب شیشه مربا با مشکل مواجهه می‌شود.
آرتروز زانو چگونه درمان می‌شود؟
آرتروز زانو با داروها یا برخی مکمل‌های غذایی، ورزش، کاهش وزن و گاهی با جراحی درمان می‌شود. جراحی معمولا در بیمارانی موثر است که با سایر درمان‌ها بهبود پیدا نمی‌کنند.
کدام نوع داروها در درمان آرتروز زانو کمک‌کننده هستند؟
اولین دارویی که معمولا پزشک تجویز می‌کند، استامینوفن است. این دارو ارزان است و اگر به میزان صحیحی که پزشک تجویز کرده مصرف شود، ایمن و بی‌خطر است. نحوه مصرف این دارو در بزرگسالان مبتلا به آرتروز زانو 1000-650 میلی‌گرم 4 بار در روز و حداقل به مدت دو هفته است. معمولاً پیش از مصرف سایر داروها این دارو توصیه می‌شود.
در صورتی که استامینوفن کمک‌کننده نبود، ممکن است پزشک داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی مثل بروفن را تجویز کند. برخی از این داروها را می‌توان بدون نسخه از داروخانه تهیه کرد. اما برخی دیگر نیاز به تجویز پزشک دارد. بیمار باید این داروها را مطابق دستور پزشک مصرف کند و در صورتی که دچار عوارض جانبی شد حتما به پزشک اطلاع دهد.
در این صورت پزشک داروی تزریقی دیگری به نام کورتیکواسترویید را تجویز می‌کند. این دارو مستقیما در مفصل تزریق می‌شود تا درد تسکین پیدا کند.
داروی تزریقی دیگری به نام اسید هیالورونیک وجود دارد که همانند کورتون درون مفصل تزریق می‌شود. این دارو ممکن است سبب شود که درد برای مدت طولانی‌تری بهبود پیدا کند اما نسبت به سایر داروها بسیار گران‌تر است.
مکمل‌های غذایی گلوکوزامین و کوندروتین نیز وقتی که باهم تجویز می‌شوند، ممکن است به تسکین درد در برخی بیماران مبتلا به آرتروز زانو کمک کنند. ترکیبات بدون نسخه متنوعی از این دو مکمل وجود دارد.
آیا ورزش و کاهش وزن در درمان این بیماری کمک‌کننده است؟
ورزش می‌تواند به بیمار کمک کند تا به سطح قبلی میزان تحرک و فعالیت خود بازگردد. بهترین نوع فعالیت، ورزش‌های سبک هوازی است مثل دوچرخه‌سواری یا شنا. اگر بیمار اضافه‌وزن دارد، باید سعی کند که وزن خود را کمی کاهش دهد. کاهش وزن با کاهش فشار روی مفاصل درد و سفتی را کاهش می‌دهد.
آیا به جراحی نیاز است؟
اگر سایر درمان ها کمک کننده نبود، بیمار ممکن است برای تعویض مفصل ران نیاز به جراحی داشته باشد. این کار به نام تعویض کامل مفصل خوانده می‌شود. بعد از این جراحی، درد مفصل در بسیاری از بیماران به طور قابل‌توجهی تسکین پیدا می‌کند.
مفصل مصنوعی به مدت 20- 15 سال به بیمار کمک می‌کند تا زندگی طبیعی داشته باشد.
منبع: نوین پزشکی
این مقاله مروری است بر درمان آرتروز زانو با تاکید بر اهمیت رویکردی چند وجهی با محوریت بیمار، به کارگیری درمان‌های غیر دارویی، استفاده عاقلانه از داروها، و نیز ارجاع به جراح در موارد لزوم.
تعریف آرتروز و شیوع آن
آرتروز یک بیماری مزمن و دردناک مفاصل است که با تغییرات ساختاری تمام مفصل مشخص می‌شود. از جمله این تغییرات عبارتند از: از دست رفتن غضروف مفصلی، به وجود آمدن زواید استخوانی، التهاب سینوویال، تغییرات در استخوان زیر غضروف مفصلی، آسیب به منیسک‌ها، ضعیف شدن عضلات اطراف مفصل و شل شدن رباط‌ها.
آرتروز حاصل از تعامل عوامل مختلف از جمله عوامل ژنتیک، متابولیک، بیومکانیک و بیوشیمیایی است. آرتروز در زانو بیشتر در فضاهای مفصلی بین استخوان ران و تیبیا و نیز بین استخوان ران و کشکک رخ می‌دهد.
میزان بروز و شیوع آرتروز زانو بسته به ویژگی‌های جمعیت مورد مطالعه و تعریف بیماری متغیر است. در همین راستا، تعداد مطالعاتی که میزان بروز آرتروز زانو را در جمعیت ارزیابی کرده باشند اندک هستند. طبق جدیدترین و طولانی‌ترین این مطالعات، میزان بروز تجمعی آرتروز زانو طی 15 سال و بر مبنای تشخیص با تصویر برداری، در خانم‌های میانسال، 3/2% گزارش شده است. میزان شیوع نیز در یک مطالعه مروری سیستماتیک و بر مبنای تشخیص با تصویر برداری 6/78%-3/4% ذکر شده، در حالی که در همین مطالعه، میزان شیوع بیماری بر مبنای علایم، کمتر و 5/13%-2/3% گزارش شده است.
آرتروز زانو در چه کسانی بیشتر رخ می‌دهد؟
آرتروز زانو در خانم‌ها و سالمندان شایع‌تر است. تفاوت‌های نژادی و قومی نیز وجود دارد، به نحوی که شیوع در سیاه‌پوستان و نیز چینی تبارها از سفیدپوستان بیشتر است. عوامل سیستمیک و نیز موضعی نیز هر دو دخیل هستند (شکل 1). چاقی و آسیب مفصل زانو (به خصوص آسیب رباط صلیبی قدامی و آسیب‌های وارده به منیسک‌ها در ورزشکاران) از عوامل تغییر پذیر و قابل کنترل هستند. نقش مهم آسیب‌های مفصلی در پیدایش آرتروز زانو به این مفهوم است که گروهی از بیماران، جوان و فعال و در دوران سی و چهل سالگی هستند. به این ترتیب، آغاز راهبردهای بهداشتی برای مقابله با چاقی و تشویق کاهش وزن و نیز پیشگیری از آسیب رسیدن به زانو، از بروز آرتروز زانو در تعداد زیادی از افراد جلوگیری می‌کند. از طرفی، شواهد قوی به دست آمده از بررسی‌های بلندمدت نشان می‌دهند که دو افرادی که از قبل دچار آرتروز زانو شده‌اند، قرارگیری ناموزون مفصل زانو (زانوی پرانتزی [واروس] در آرتروز فضای مفصلی داخلی و زانوی ضربدری [والگوس] در آرتروز فضای مفصلی خارجی) و چاقی هر دو باعث افزایش خطر پیشرفت ساختاری بیماری می‌شوند. در عین حال، مطالعات کمی در زمینه شناخت عوامل موثر در کاهش عملکرد مفصلی و بروز ناتوانی ناشی از آرتروز زانو انجام گرفته‌اند.
آرتروز زانو چگونه تشخیص داده می‌شود؟
به لحاظ بالینی، آرتروز زانو بر مبنای اخذ تاریخچه بیماری و نیز معاینه بالینی تشخیص داده می‌شود. از تصویربرداری هم برای تایید شک بالینی و نیز رد سایر بیماری‌ها کمک گرفته می‌شود. با ترکیب تصویربرداری و معاینه بالینی، حساسیت و اختصاصی بودن تشخیصی به ترتیب 91% و 86% هستند. طبق پیشنهاد لیگ اروپایی مقابله با بیماریهای مفصلی(1)، برای اطمینان از تشخیص درست بالینی آرتروز زانو شش معیار وجود دارد (جدول 1).
MRI کمکی به تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام یک از مداخلات درمانی کنونی می‌توانند در یک بیمار دچار آرتروز زانو مورد استفاده قرار گیرند نمی‌کند و نباید انجام شود، مگر به دلیل خاصی پیش‌بینی شود که کمک‌کننده خواهد بود. انجام MRI ممکن است در مواردی که تشخیص‌های افتراقی نادری مثل استئوکندریت دیسکان، سینوویت ویلو ندولار پیگمانی، یا نکروز ناشی از انسداد شریانی مطرح شوند، کمک کننده باشد (جدول شماره دو). استفاده بی‌مورد از MRI ممکن است باعث بالا رفتن میزان تشخیص پارگی‌های بدون علامت منیسک، که در افراد مسن‌تر شایع هستند، بشود و به جراحی آرتروسکوپیک غیرضروری زانو بیانجامد.
اصول پیشگیری و درمان
درمان آرتروز زانو به طور سنتی متمرکز بر کاهش درد و ناتوانی بوده است. اما در حال حاضر، رویکردی همه جانبه‌تر توصیه می‌شود که شامل پیشگیری و مداخلاتی هستند که از سرعت پیشرفت بیماری می‌کاهند. اقداماتی که جهت پیشگیری و برای کاهش میزان بروز بیماری می‌توانند انجام گیرند شامل موارد زیر هستند: کاهش عوامل خطر، به خصوص اضافه وزن یا چاقی، آسیب‌های مفصلی، و به طور بالقوه، سیگار کشیدن و کمبود ویتامین D از جنبه درمانی، برای درمان بهینه آرتروز زانو، ترکیبی از درمان‌های غیر دارویی محافظه کارانه و نیز داروها باید مورد استفاده قرار گیرند. جراحی طبیعتا تنها در مواردی توصیه می‌شود که بیماری و علایم آن شدید هستند و تغییرات ساختاری قابل توجهی به وجود آمد‌ه‌اند. نکته قابل توجه دیگر اینکه با توجه به طبیعت و سیر مزمن بیماری آرتروز زانو، آموزش، فراگیری روش‌های بهینه کمک به خود، و اجرای درمان‌هایی که با نقش فعال خود بیمار هدایت می‌شوند، همگی نقش مهمی دارند. ارزیابی همه جانبه از نیازهای پزشکی، اجتماعی، و روان شناختی بیمار، همراه با شرکت فعالانه بیمار این امکان را می‌دهد که رویکردی بهینه و متناسب با هر بیمار را طراحی و اجرا نمود (برای جزئیات بیشتر به جدول مراجعه نمایید). در ضمن مهم است که مضرات و مزایای انتخاب‌های مختلف درمانی به روشی ساده و قابل فهم با بیمار در میان گذاشته شود. با بیماران باید هر سه ماه یک بار ملاقات و شاخص‌های مختلف را ارزیابی نمود، از جمله اینکه تاثیر درمان بر درد، عملکرد فرد و وضعیت روانی بیمار به چگونه بوده است. همچنین وزن بیمار و قدرت عضلانی بیمار را نیز باید ارزیابی کرد. با پیگیری منظم پیشرفت درمانی بیمار می‌توان پایبندی بیمار به درمان را به حداکثر رساند و درمان را بر حسب تغییر در شرایط فرد تنظیم نمود.
روش‌های درمانی غیردارویی
روش‌های درمانی غیردارویی زیاد هستند. برای اطمینان از اینکه این گونه روش‌ها به نحو بی‌خطر و موثر مورد استفاده بیماران قرار گیرند نیاز به رویکردی چند بعدی وجود دارد. ارجاع منطقی به سایر ارایه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی متناسب با نیاز بیماران از آن جمله است (برای جزئیات بیشتر به جدول مراجعه نمایید). درمان‌های اصلی غیردارویی برای همه بیماران عبارتند از آموزش و ورزش، و در مورد بیماران دارای اضافه وزن یا چاق، کاهش وزن.
آموزش در رابطه با روند بیماری، مکانیسم‌های ایجاد درد و نیز انتخاب‌های درمانی موجود را می‌توان به طرق مختلف ارایه نمود. صحبت خصوصی با پزشک، ارایه اطلاعات در مورد بیماری به صورت نوشته، ایجاد گروه‌های حمایتی، اطلاع رسانی از طریق پایگاه‌های اینترنتی انجمن‌های ملی، و ارجاع به برنامه‌های آموزش خودیاری به بیماران، از آن جمله هستند. با این حال، شایان ذکر است که مطالعات متاآنالیز نشان داده‌اند که هرگاه این اقدامات به صورت جدا از هم و نه با هم انجام گیرند، اثرات آنها بسیار اندک است.
ورزش، صرف نظر از شدت بیماری، سن بیمار، وجود بیماریهای همراه، شدت درد، یا ناتوانی، برای همه بیماران رکنی اساسی محسوب می‌شود. مطالعات متاآنالیز نشان داده‌اند که اثر ورزش در شاخص‌های درد و میزان عملکرد فرد در حد کم تا متوسط است، درست شبیه به آنچه از داروهای ضد درد و داروهای ضد التهابی غیر استروییدی می‌توان انتظار داشت. بر طبق یک مطالعه مروری کوکران، تعداد مساوی یا بیشتر از دوازده جلسه ورزش نظارت شده توسط یک فرد متخصص بهتر از تعداد کمتر از دوازده جلسه برای بهبود درد (28/0) و عملکرد (23/0) بیماران است. اندازه اثر برابر 46/0 برای درد و 45/0 برای عملکرد بیماران بود. برای بیمارانی که بیماریشان پیشرفته نیست، تقویت عضلات اطراف زانو و ورزش‌های عمومی هوازی توصیه می‌شود، اما در بیمارانی که بیماریشان شدید است و دچار مشکلات جدی در حرکت و عملکرد هستند و نیز بیمارانی که نمی‌توانند در روی زمین ورزش کنند، ورزش‌های آبی ممکن است بهتر باشند. تای‌چی (Tai chi) محبوبیت فزاینده‌ای پیدا کرده است. طبق یک مطالعه مروری سیستماتیک از کارآزمایی‌هایی بالینی تصادفی شده که در زمینه اثر تای چی انجام شده‌اند، سودمندی این مجموعه حرکات نرمشی و ورزشی دلگرم کننده است ولی شواهد محدود و لزوما از کیفیت بالایی برخوردار نیستند. از طرفی، باید از ورزش‌هایی که با حرکات پیچشی و ضربه‌ای شدید همراه هستند، مثل دویدن، خودداری شود. در عوض، به جوانانی که پس از آسیب مفصلی دچار آرتروز زانو می‌شوند باید توصیه شود که فعالیت خود را تغییر داده و در ورزش‌هایی که با ضربه‌های شدید به زانو همراه نیستند، مثل دوچرخه سواری، قایقرانی، شنا و دویدن در عمق آب، شرکت کنند. در مورد ورزش نکته آخری که باید به آن اشاره نمود این است که مداومت در انجام ورزشی و فعالیت بدنی نقشی حیاتی در سودمندی آن برای بیماران دچار آرتروز زانو دارد (لطفا به جدول 3 برای جزئیات بیشتر رجوع کنید).
در مورد کاهش وزن، طبق یک مطالعه متا آنالیز از تعداد محدودی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، کاهش به میزان حداقل 5% با سرعتی به میزان 24/0% در هفته طی یک دوره 20 هفته‌ای در بیماران دارای اضافه وزن یا چاق باعث بهبود درد و ناتوانی می‌شود، گرچه اندازه اثر کوچک است (23/0-2/0). اگرچه طبق یک کارآزمایی بالینی با کیفیت بالا، کاهش وزن باعث کاهش 10 درصدی میزان مرگومیر ناشی از هر علتی در بیماران دارای اضافه وزن یا چاق دچار آرتروز زانو شد. همچنین، یک شبیه سازی رایانه‌ای از آرتروز زانو و رابطه آن با چاقی که با استفاده از اطلاعات موجود در اداره سرشماری ملی آمریکا و نیز اطلاعات موجود در مورد چاقی، طراحی شد نشان داد که کاهشی به میزان 6/0 واحد در میانگین شاخص توده بدن (BMI)، که حدود 7/1 کیلوگرم در یک فرد با قد 170 سانتیمتر می‌شود، به میزان 9/1% از تعداد عمل‌های جراحی انجام شده تعویض مفصل زانو در باقیمانده عمر بیماران می‌کاهد. برای بیماران دچار آرتروز زانو که اضافه وزن یا چاقی دارند راهکارهایی تحت عنوان راهکارهای گروه اتاوا(2) پیشنهاد شده‌اند. این توصیه‌های درجه‌بندی شده، بر مبنای یک مطالعه مروری سیستماتیک شواهد (از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده، مطالعات گروهی آینده‌نگر کوهورت، و مطالعات مقایسه‌ای مستقیم [head to head]) متولد شده‌اند. در این مرور سیستماتیک، قدرت شواهد و سلامت طراحی مطالعه در نظر گرفته شده‌اند. این مرور سیستماتیک نشان داد که ترکیب دو مقوله فعالیت بدنی (ورزش‌های هوازی با یا بدون تمرین‌های قدرتی عضلانی) و رژیم غذایی برای کاهش وزن، هر دو باهم بیشترین فایده را در حیطه وسیعی از پیامدهای بالینی دارند. پیامدهای بالینی که این دو با هم قویا برای آنها توصیه می‌شوند عبارتند از: بر طرف کردن درد، وضعیت عملکردی فرد، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی. ترکیب این دو به وضوح در این موارد نسبت به هر کدام به تنهایی برتری دارد. گروه اتاوا توصیه می‌کند که کاهش وزن پیش از انجام ورزش‌هایی که وزن بدن در آنها باید تحمل شود، انجام گیرد. اخیرا در یک مطالعه بلند مدت مشخص شده است که کاهش قابل توجه وزن منجر به از دست رفتن بافت عضلانی پا و قدرت عضلانی می‌شود، بنابراین ورزش‌های مختص تقویت عضلات باید در کنار کاهش وزن انجام شوند.
باید توجه داشت که بسته به نوع شروع بیماری و نیز ترجیح بیمار، گستره‌ای از سایر مداخلات ممکن است مفید فایده واقع شوند. جالب است که با وجود اینکه ابزار کمک کننده به راه رفتن بیمار به طور گسترده‌ای برای بیماران دچار آرتروز زانو توصیه می‌شوند، نخستین کارآزمایی بالینی تصادفی شده در مورد استفاده از عصا، تازه به چاپ رسیده است. در این کارآزمایی نشان داده شد که دو ماه استفاده روزانه از عصا، در مقایسه با استفاده نکردن از آن، موجب کاهش درد و بهبود عملکرد بیمار می‌شود (اندازه اثر به ترتیب، 18/0 و 13/0). در رابطه با تویی کفش نیز اخیرا در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده مشخص شد که در مقایسه با تویی‌های صاف کف پا، تویی‌هایی که برای سمت بیرونی کف پا با سطح مقطع مثلثی تهیه شده‌اند هیچ اثری بر علایم یا از دست رفتن غضروف مفصل زانو طی 12 ماه ندارند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده همچنین نشان داده‌اند که بستن وسایلی به زانو که از فشار وارده به زانو می‌کاهند می‌تواند باعث بهتر شدن قرارگیری مفصل زانو و کمتر شدن علایم شوند. اما بهره‌گیری از این وسایل برای بیماران در سطح محدودی انجام می‌گیرد که خود دلایل زیادی دارد از جمله پایبندی به استفاده مداوم از آنها، راحت نبودن استفاده از آنها و مشکل بودن تنظیم آنها روی زانو. در عین حال، طبق چند کارآزمایی بالینی تصادفی شده، بستن زانو با نوارهای الاستیک که قسمت داخلی زانو را تقویت کند توسط متخصص توان‌بخشی، می‌تواند درد را کاهش دهد. در یک مرور سیستماتیک دیگر از 12 کارآزمایی بالینی، مشخص شد که با افزودن حرکات غیرفعال زانو که با دست انجام می‌گیرند به برنامه ورزشی، بهبود درد به میزان بیشتری در قیاس با ورزش‌های تقویت کننده عضلات (38/0) یا ورزش‌های ترکیبی (34/0) حاصل می‌شود (اندازه اثر برابر 69/0).
از آنجاییکی عوامل روانی روی دریافت حس درد موثر هستند، رفتار درمانی شناختی (یا همان تمرین برای یادگیری تحمل درد و حفظ عملکرد) برای برخی از بیماران توصیه می‌شود. اما شواهد حمایت کننده از این توصیه محدود هستند. بر طبق یک متا آنالیز در همین زمینه، تعداد کمی کازآمایی بالینی در این زمینه در مورد آرتروز زانو انجام گرفته‌اند و در کل، اندازه اثر در کاهش درد کوچک است (18/0). در عین حال، تعداد کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده در زمینه استفاده از طب سوزنی برای آرتروز زانو افزایش یافته است. در این کارآزمایی‌ها، کاهش درد به لحاظ آماری قابل توجه و دارای ارزش بالینی بوده است. اگر چه به نظر می‌رسد که عمده این اثر ناشی از انتظار بهبود درد از طب سوزنی باشد تا خود طب سوزنی (تاثیری شبیه به استفاده از دارونما). بر طبق راهکارهای توصیه شده توسط کالج روماتولوژی آمریکا، طب سوزنی تنها برای بیمارانی توصیه می‌شود که دردی متوسط تا شدید در اثر آرتروز زانو دارند و تعویض مفصل زانو برای آنها سودمند است ولی راغب به عمل جراحی نیستند یا اینکه به دلیلی در مورد آنها امکان‌پذیر نیست. در رابطه با تحریک الکتریکی عصب از راه پوست نیز کالج روماتولوژی آمریکا همین دلیل را برای انجام آن توصیه می‌کند.
داروهای مورد استفاده در آرتروز زانو
داروهای ضد درد می‌توانند سودمند باشند. استامینوفن با دوز تا 4 گرم در روز برای درمان اولیه درد خفیف تا متوسط آرتروز زانو توصیه می‌شود. به دلیل نگرانی از خطر آسیب کبدی، اخیرا یکی از کمیته‌های مشورتی سازمان نظارت بر غذا و داروی آمریکا توصیه کرده است که حداکثر دوز مورد استفاده استامینوفن در بزرگسالان باید کمتر از چهار گرم در روز باشد و میزان دوز به ازای هر قرص محدود به 650 میلی‌گرم. در یک بررسی مروری از کارآزمایی‌های تصادفی شده که استامینوفن و داروی ضدالتهاب غیر استروییدی را مستقیما مورد مقایسه قرار داده‌اند، مشخص شد که داروهای ضد التهاب غیر استروییدی تاثیر بیشتر و پذیرش بهتری برای بیماران دارند، اگرچه عوارض جانبی بیشتری دارند. طبق شواهد موجود، داروی‌های ضدالتهاب غیر استروییدی هیچ برتری بر یکدیگر در زمینه اثرگذاری بر بهبود علایم ندارند. به علت نگرانی از عوارض قلبی- عروقی داروهای قوی مهار کننده انتخابی سیکلواکسیژناز-2، برخی از این داروها از بازار جمع‌آوری شده‌اند. این نگرانی در مورد مهار کننده‌های غیر انتخابی نیز مطرح شده‌اند. خطرات گوارشی این دسته از داروها نیز نگران کننده هستند. بنابراین پزشکان باید از هشدارها، احتیاط‌ها و موارد منع مصرف این داروها آگاهی داشته باشند. اگر مصرف داروی ضد التهابی غیر استروییدی خوراکی در بیمارانی که خطر عوارض گوارشی برای آنها وجود دارد لازم باشد، بهتر است از یک مهارکننده انتخابی سیکلو اکسیژناز-2، یا ترکیب یک داروی ضد التهاب غیر استروییدی غیر انتخابی با یک داروی محافظت کننده گوارشی (مهارکننده پمپ پروتون)، استفاده شود. برای بیماران بالای 75 سال، کالج روماتولوژی آمریکا، تاکید زیادی روی استفاده از ترکیبات موضعی داروهای ضد التهاب غیر استروییدی به جای ترکیبات خوراکی دارد (لطفا به جدول شماره 4 رجوع کنید).
در مورد داروهای موثر بر دستگاه عصبی مرکزی، از جمله مهارکننده‌های انتخابی سروتونین و نوراپی نفرین، بررسی‌هایی انجام شده است. علت علاقه به بررسی این داروها این است که برخی از بیماران دچار آرتروز زانو افسرده هستند و علایمی منطبق با درد نوروپاتیک دارند (درد تیر کشنده یا سوزش مانند، یا سوزن سوزن شدن). در حال حاضر، دولوکستین (duloxetine) تنها دارویی است که در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده و باکیفیت بررسی شده است. در این مطالعه، 65% از افراد گروه دولوکستین به میزان بالای 30% کاهش درد داشتند. در حالی که تنها 44% از افراد گروه دارونما این میزان کاهش درد را گزارش کردند. این کاهش درد ناشی از اثر مستقیم ضد درد بود و نه بهبود خلق یا تغییر در افسردگی یا اضطراب. بنابراین به نظر می‌رسد که این داروهای موثر بر دستگاه عصبی مرکزی ممکن است در زیر گروه‌هایی از بیماران دچار آرتروز زانو مفید باشند.
نقش تزریق دارو به داخل مفصل زانو
تزریق کورتیکواسترویید داخل مفصل به طور گسترده برای آرتروز زانو مورد استفاده قرار می‌گیرد. در یک بررسی که توسط کوکران انجام گرفته است مشخص شد که کاهش درد پس از تزریق تنها یک تا دو هفته دوام دارد. با توجه به دوام کوتاه کاهش درد، هزینه نسبتا بالا و اثرات جانبی بالقوه، شاید بهره‌گیری از تزریق کورتیکواسترویید در بیماری مزمنی مثل آرتروز زانو جایگاه نداشته باشد. در بیمارانی که علایم بالینی التهاب مفصل دارند (مثلا وجود مایع مفصلی قابل توجه)، تزریق داخل مفصل شاید ترغیب کننده باشد ولی شواهد محدودی از تاثیر واقعی وجود دارد. در عین حال، در بیمارانی که بیماری شبه- نقرس (Pseudogout) و کریستال‌های کلسیم پپروفسفات دی‌هیدرات در مفصل نیز به همراه دارند، تزریق کورتیکواسترویید داخل مفصل نقش دارد.
همچنین در زمینه تزریق مکمل‌های چسبناک (Viscosupplements) (مثل اسید هیالورونیک) که معمولا هفتگی و برای 5-3 داخل مفصل تزریق می‌شوند تحقیقات زیادی انجام شده است. در یک بررسی متا آنالیز که اخیرا انجام گرفته است مشخص شد که کارآزمایی‌های بالینی موجود در این زمینه کیفیت پایینی دارند و تزریق داخل مفصلی مکمل‌های چسبناک تنها مقدار کمی درد را کاهش می‌دهد که به لحاظ بالینی اصلا قابل توجه نیست، ضمن اینکه خطر عوارض جانبی جدی در اثر تزریق آنها وجود دارد. در یک کار آزمایی بالینی تصادفی شده‌ای که اخیرا انجام شد در عین حال نشان داده شد که زمانی که تزریق داخل مفصلی مکمل‌های چسبناک اثر داشته باشد، اثر آنها تا حداقل یک سال باقی می‌ماند و نیز اینکه علایم در فواصل ما بین تزریق رو به بهبود می‌گذارد. این اثر مثبت در مقایسه با دارونما نشان داده شد. بنابراین این گونه به نظر می‌رسد که تکرار تزریق موثرتر باشد.
داروهای نوین در درمان آرتروز زانو
برروی داروهایی ضد درد جدید تحقیقات زیادی در حال انجام هستند، از جمله مهار کننده‌های فاکتور رشد عصبی. طبق کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده با کیفیت بالا، این داروها درد ناشی از آرتروز زانو را کاهش می‌دهند. اما در عین حال، این نتایج مثبت توسط نگرانی‌های بالقوه تحت‌الشعاع قرار گرفته‌اند. به عنوان مثال، تعداد کمی از بیمارانی که با داروی تانزوماب (tanezumab) درمان شده‌اند دچار تخریب سریع مفصلی شده‌اند.
متاسفانه، هیچ کدام از داروهایی که در آرتروز زانو مورد استفاده قرار می‌گیرند اثربخشی قانع کننده در بهبود ساختاری غضروف مفصلی یا سایر اجزای مفصلی ندارند. مجموعه‌ای از داروهای نوین برای آرتروز زانو در دست بررسی و تولید هستند. بیشتر کارآزمایی‌ها در زمینه‌های زیر در حال جریـان هستند: آزمایش ترکیبات آنابولیک (فاکتورها و هورمــون رشد)، چند ترکیب ضد کاتابولیک (اینترلوکیــن-1، مهارکننده کیناز KB و مهارکننده‌های آنزیم تحریک شونده ساخت اکسید نیتریک)، و سلول درمانی (عمدتا سلول‌های بنیادی مزانشیمال از مغز استخوان یا بافت چربی).
گلوکوزامین و سایر مکمل‌ها
گلوکوزامین رایج‌ترین درمان غیردارویی است. در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، گلوکوزامین و دارونما اثری مشابه روی درد دارند. البته کارآزمایی‌هایی که توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده‌اند نتایج بهتری را در مقایسه با کارآزمایی‌های مستقل گزارش کرده‌اند. در مورد اثر گلوکوزامین روی بهبود بافتی و ساختاری مفصل شواهد بحث انگیز هستند. در عوض در مورد کندروئیتین، در متا آنالیزی از تنها 3 کارآزمایی بالینی تصادفی شده به مدت 2 سال مشخص شد که این ترکیب اثر کوچکی روی علایم و ساختار مفصل دارد (اندازه اثر 23/0). ترکیبات دیگری نیز در این زمینه مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در یک مطالعه مروری توسط کوکران بر روی دانه‌های سویای غیر صابونی شونده آوکادو نتایج امیدوار کننده‌ای در دو مطالعه گزارش شده بود. همچنین شواهدی نه چندان سطح بالا در مورد دیاسرین (Diacerein)، پودر میوه رز (rosehip)، و متیل سولفونیل متان وجود دارد. پیش از اینکه هرگونه نتیجه‌گیری در مورد سودمندی این درمان‌ها بتوان گرفت، نیاز به کارآزمایی‌های با کیفیت بالا وجود دارد. کالج روماتولوژی آمریکا، برحسب شرایط، توصیه می‌کند که پزشکان مکمل‌های غذایی (مثل گلوکوزامین) یا کاپسایسین (Capsaicin) موضعی را تجویز نکنند.
نقش جراحی
درمان جراحی بهینه عمدتا بسته به علایم، میزان ناتوانی، شدت بیماری در تصویر برداری، و سن بیمار متفاوت است. آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا توصیه می‌کند که انجام شستشوی مفصلی با آرتروسکوپ یا دبریدمان (یا هر دو) و برداشتن منیسک تنها در بیمارانی انجام شود که علایم مکانیکی دارند، مثلا شروع ناگهانی عدم توانایی در باز کردن کامل مفصل زانو یا گرفتن یا قفل شدن مفصل به طور مداوم و ناتوان کننده. این عمل هیچ اثر قابل توجهی بر درد آرتروز زانو ندارد و در جدیدترین کارآزمایی بالینی، فواید آن مشابه درمان بهینه شده بازتوانی و دارویی است.
عمل تعویض مفصل زانو تنها در بیمارانی باید انجام شود که آرتروز زانوی شدید دارند. تعریف بیماری شدید عبارت است از درد متوسط تا شدید مداوم، محدودیت عملکردی برای فرد، و کاهش کیفیت زندگی علی‌رغم درمان غیرجراحی بهینه، ضمن اینکه تصویربرداری هم تایید کننده شدت بیماری باشد. بیماران باید زمانی که تعویض مفصل زانو ضروری می‌شود به متخصص ارتوپدی ارجاع داده شوند. این کار ترجیحا باید پیش از زمانی انجام شود که کاهش عملکردی قابل توجه رخ دهد زیرا کاهش عملکردی در این سطح ممکن است پس از عمل کاملا بهبود نیابد. اگرچه کارآزمایی بالینی تصادفی شده در این زمینه وجود ندارد ولی مطالعات آینده‌نگر با کیفیت بالا از بیماران انتخاب نشده‌ای که یکی پس از دیگری تحت عمل قرار گرفته‌اند نشان داده‌اند که این عمل عموما موفقیت‌آمیز است، به نحوی که در 80% بیماران درد کاهش می‌یابد. کم کردن وزن پیش از جراحی مهم است به دلیل اینکه چاقی خطر عوارض ناشی از جراحی را افزایش می‌دهد و در صورت وجود چاقی، پیامدهای بلند مدت منفی بیشتر خواهند بود. ورزش به مدت 3-2 ماه پیش از جراحی می‌تواند موجب بهینه شدن شرایط بدنی بیمارانی که منتظر جراحی تعویض مفصل زانو هستند شود. اگر چه روشن نیست که این اقدام تاثیری در بازتوانی پس از عمل جراحی دارد یا خیر. در متا آنالیزی که اخیرا از 12 کارآزمایی بالینی تصادفی شده یا شبه تصادفی شده در این زمینه انجام شد هیچ گونه فایده‌ای مشاهده نشد. در عین حال، نویسندگان متاآنالیز فوق بر این عقیده هستند که برنامه‌های ورزشی کار شده در این کارآزمایی‌ها اعتبار درمانی ضعیفی داشته‌اند و این مساله ممکن است موجب پوشیده شدن فایده‌های بالقوه ورزش پیش از عمل جراحی شده باشد.
در بیماران زیر 60 سال، نگرانی عمده در انجام عمل تعویض مفصل زانو فرسایش مفصل مصنوعی است به این علت که عمل مجدد با موفقیت کمتری همراه است. نکته مهم اینکه هیچ تعریف مشخصی از جوان بودن برای عمل تعویض مفصل زانو وجود ندارد و تصمیم‌گیری در مورد انجام عمل باید بر مبنای مزایا و خطرات آن در هر فرد باشد. بعد از عمل تعویض مفصل زانو تنها فعالیت‌های بدون ضربه توصیه می‌شود، مثل دوچرخه سواری، شنا و راه رفتن چون به نظر می‌رسد نوع و میزان فعالیت تا حدی در فرسایش مفصل مصنوعی دخیل هستند. عمل جراحی جایگزینی که در بیماران جوان‌تر یا فعال‌تری که تنها دچار بیماری در یکی از فضاهای مفصلی زانو هستند عبارت است از استئوتومی در قسمت بالای استخوان تیبیا. این عمل با برداشتن فشار از روی فضای مفصلی دچار آرتروز باعث کاهش علایم، کند شدن روند تخریبی ناشی از آرتروز و به تاخیر افتادن نیاز به تعویض مفصل می‌شود. در یک متا آنالیز از مطالعات آینده‌نگر در این زمینه، نشان داده شد که 12-9 سال پس از عمل استئوتومی در قسمت بالای استخوان تیبیا برای تصحیح انحراف والگوس زانو، تنها 16% بیماران نیازمند تعویض مفصل زانو بودند.
منبع: نوین پزشکی
Bennell K L, et al. Management of osteoarthritis of the Knee BMJ August 4, 2012; 345: 37-42.